Термин «пищевод Барретта» означает предраковое состояние, какие-либо симптомы отсутствуют, обнаруживают патологию во время гастроскопического обследования по поводу другого заболевания.
Цилиндрический эпителий, расположенный в пищеводе, первым описал N. Barrett, произошло это в 1950 г., однако ситуация была им истолкована неверно, по его выводам речь шла об укороченном пищеводе врожденного происхождения. Ясность была внесена в 1953 г., когда A. Johnstone и P. Allison выяснили, что обнаруженные изменения касаются слизистой пищевода, в которой плоский эпителий был замещен цилиндрическим. Позднее, в 1970 г. возникновение цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе доказал C. Bremner, который продемонстрировал с помощью научных экспериментов приобретенный характер выявленных изменений и существующую связь с ГЭРБ и ГПОД.
Риск развития железистого рака у людей с цилиндроклеточной (кишечной) метаплазией достигает 0,5-0,8% в год, в течение жизни показатель возрастает до 5-8%. Поэтому эта проблема весьма актуальна.
Среди европейцев метаплазия пищевода встречается у 2-5% жителей, однако при имеющейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) или при ее отсутствии, цилиндроклеточная метаплазия обнаруживается у 10-15% населения. Аденогенный рак пищевода, фоном для развития которого является метаплазия, впервые описал B. Morson и J. Belcher в 1952 г., а в 1975 г. A. Naef обосновал роль метаплазированного эпителия пищевода в возникновении аденокарциномы — тяжелого злокачественного образования, пятилетняя выживаемость при котором не превышает 20%. Среди пациентов с пищеводом Барретта риск развития аденокарциномы превышает 30-120 раз. У российских жителей эта злокачественная опухоль выявляется, как правило, уже в запущенном состоянии.
Наличие патогенетической цепочки, состоящей из гастроэзофагеального рефлюкса — цилиндроклеточной метаплазии — аденогенного рака пищевода, на объемном клиническом материале доказал в 1983 г. D. Skinner. Исходя из вышеперечисленного, цилиндроклеточная метаплазия должна рассматриваться, как хирургическая патология, при лечении которой важен вдумчивый подход.
Между тем, грамотная тактика в лечении гастроэзофагеального рефлюкса и цилиндроклеточной метаплазии пищевода, применение современных технологий и эндоскопического оборудования позволяют не только улучшить жизнь больных, но и предотвратить образование аденокарциномы.
Диагностика
Обнаружить пищевод Барретта можно методом эндоскопического исследования пищевода и желудка, для этого используется видеоэзофагогастроскоп с NBI или хромоскопия, при которой осуществляется биопсия — изъятие частиц должно проводиться не менее, чем из 4-х мест, после чего изъятые ткани отправляются на гистологический и иммуногистохимический анализ. Визуально во время обследования можно обнаружить изменения слизистой, имеющую ярко-красный окрас, напоминающий языки пламени, которая расположена в нижней трети пищевода. Протяженность пищевода Барретта, означающая высоту изменений слизистой, разделяется на три вида (по классификации Риддела): при короткой измененный участок занимает менее 3 см, при средней — 3-5 см, при длинной — более 5 см. При этом важна степень и тип диспластических изменений.
Немаловажной деталью при обследовании пациента является его спокойное состояние и отсутствие сокращений, возникающих при рвотном рефлексе; только таким образом удастся тщательно осмотреть столь деликатную зону — нижнюю часть пищевода и кардию желудка. Чтобы достичь полного «внутрипросветного штиля на палубе корабля, когда в океане шторм» (так красочно описывают многие авторы), возможно применение внутривенной седации, позволяющей не только врачу выставить диагноз с максимальной точностью, но и пациенту легко перенести процедуру. В нашей клинике клиенты проходят видеофиброскопию с использованием современных анестетиков американского производства.
Что касается гистологических исследований, то в последнее время гистологами было выявлено, что взятый из одного пищеводного сегмента материал может относиться к разным типам дисплазии: кишечной, желудочной или кардиальной метаплазии. Так, на одном участке можно обнаружить 2-3 вида эпителия, что можно объяснить последовательной перестройкой эпителия пищевода сначала в кардиальный, потом в кишечный. Это происходит вследствие заброса в пищевод содержимого желудка; подобная ситуация замечена у трети пациентов. Однако вид дисплазии не влияет на частоту случаев озлокачествления, что подтверждено обширными исследованиями. Поэтому показания для операции должны основываться на наличии доказанного пищевода Барретта, независимо от степени и типа дисплазии.
У 70% людей с пищеводом Барретта состояние развивается на фоне ГЭРБ в сочетании с ГПОД или без нее. Поэтому для адекватной диагностики и выяснения причин патологии важно получить полную информацию о верхних отделах ЖКТ. Для этого назначается эзофагогастроскопия, результаты которой позволяют оценить состояние слизистой, взять биопсию в зоне выраженных изменений (из нескольких точек), определить в см протяженность измененной слизистой, выявить присутствие желчи в желудке, а также оценить состояние привратника.
Кроме того, определяется суточная рН-метрия пищевода и желудка, это дает возможность определить вид рефлюкса: щелочного или кислого. Затем назначается рентген-исследование, с помощью которого можно подтвердить или исключить ГПОД, оценить эвакуаторную функцию желудка, выявить дуоденостаз и определить его степень. На основании вышеперечисленной информации подбирается тактика индивидуального лечения пациента.
Лечение с использованием малоинвазивных технологий: эндоскопии и лапароскопии
Обладая более чем 17-летним опытом в лечении больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом, удалось более чем 1000 пациентам провести лапароскопическую операцию, закончившуюся спешно. У 105 из них был обнаружен пищевод Барретта, у 97% по окончании комплексного малоинвазивного лечения удалось достичь полного выздоровления.
Результативность терапии напрямую зависит от возможности полного и всестороннего обследования, при обнаружении пищевода Барретта эндоскопическим методом и подтверждении с помощью гистологических анализов вам будет непременно рекомендовано лечение, поскольку риск перехода этого состояния в рак достаточно велик.
Для выбора действенного способа оперативного лечения важное значение имеют результаты цитологического и гистологического анализа. Для пищевода Барретта характерны гиперкератические, метапластические и диспластические изменения слизистой, при выявлении гиперкератоза, желудочной, толстокишечной или тонкокишечной метаплазии, при легкой и средней степени дисплазии речь идет о доброкачественном процессе. Если же будет диагностирована дисплазии тяжелой степени, плоскоклеточный неороговевающий рак, то выставляется онкологический диагноз. В зависимости от этой информации подбирается вид лечения: либо органосохраняющее при доброкачественном характере, либо органоуносящее — при злокачественном процессе (операция Льюиса).
Благодаря гистологическим и иммуногистохимическим анализам можно обнаружить ранние формы аденокарциномы пищевода, для нее характерно увеличение площади экспрессии маркера Ki-67, антиапоптозного фактора bcl-2 (в сравнении с показателями при пищеводе Барретта). Для дифференциальной диагностики аденокарциномы и пищевода Барретта важны также результаты иммуногистохимии клеток пищевода, производящих эндотелин-1 и синтазу оксида азота.
Таким образом, при отсутствии дисплазии тяжелой степени и аденокарциномы, подтвержденной эндоскопическим, гистологическим и иммуногистохимическим методами, рекомендовано органосохраняющее лечение — о нем пойдет речь ниже.
При отсутствии ГПОД, в особенности у лиц молодого возраста, проводится радиочастотная абляция (РЧА). Спустя 6 или 8 недель после процедуры для подавления желудочной секреции назначаются блокаторы протонной помпы, для лучшей моторики — Мотилиум. Больной в течение следующих нескольких месяцев находится под наблюдением, проводится гастроскопия. При рецидиве курс лечения можно повторить, поскольку эффект от процедуры распространяется в пределах слизистой, действие на всю толщину стенки пищевода исключается.
При имеющейся ГПОД на начальных этапах показано оперативное лечение — лапароскопическая двухсторонняя фундопликация по Тоупе на 270° и крурорафия, что позволяет избавиться от грыжи и прекратить патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Без операции дальнейшие действия, направленные на лечение пищевода Барретта, окажутся неэффективными. Через 3-4 месяца после операции назначаются блокаторы протонной помпы; благодаря этому этапу в 90% можно исключить патологический рефлюкс, что ведет к прекращению трансформации слизистой и обратной перестройке эпителия.
Спустя пару месяцев после операции назначается абляция пораженной слизистой, контрольные осмотры с проведением ФГС пациенту проводятся через 3 и 6 месяцев после процедуры. В дальнейшем посещение специалиста рекомендовано один раз или дважды в год. У некоторых больных при длинной высоте изменений на слизистой могут потребоваться 1-2 процедуры РЧА дополнительно.
Если после повторного осмотра слизистой пищевода с помощью эндоскопического обследования будет замечено уменьшение поражения, то наблюдение с ФГС в будущем рекомендовано проводить с интервалом в полгода. Через год выполняется заключительное обследование, на котором будет выявлено отсутствие/наличие пищевода Барретта. В большинстве случаев было зафиксировано обратное развитие, особенно у больных с ГПОД и наличием кислотного рефлюкса. Если при биопсии будет выявлено сохранение изменений (метаплазия), то следующий этап — эндоскопическая РЧА или аргоноплазменная коагуляция слизистой в зоне патологии.
РЧА и аргоноплазменная коагуляция выполняются под контролем видеоэндоскопа, больной находится под общей анестезией с использованием внутривенной кратковременной седации. Если сегмент поражения не превышает 3 см, достаточно 1-й процедуры. При величине пораженного участка свыше 3 см может потребоваться повторение сеанса. После РЧА происходит замещение поврежденной ткани плоским эпителием, после заживления рубцы отсутствуют. В нашей клинике предпочтение отдается абляции, поскольку данная процедура, являясь по своему принципу улучшенной версией аргоноплазменной коагуляции, обладает меньшим количеством побочных эффектов.
В том случае, если в зоне метаплазии будут обнаружены участки неоплазии, при этом возрастает риск инвазии, то также может быть проведена РЧА. При глубоком поражении показано радикальное удаление участка слизистой пищевода с использованием эндоскопа. При изменениях, площадь которых не превышает 2 см², рекомендована эндоскопическая резекция — EMR-C. При площади изменений свыше 2 см², проводится ESD — диссекция патологического очага в подслизистом слое.
Человек после проведенного лечения находится на диспансерном наблюдении в течение всей жизни, в течение первого года контрольные осмотры желательны каждые 3 месяца, в дальнейшем — ежегодно, при обнаружении подозрительных участков потребуется биопсия.
После комплексного и поэтапного лечения рецидивы появляются крайне редко, этот показатель не превышает 5%. Появление признаков пищевода Барретта возможно, когда после РЧА остались участки измененной слизистой, а также при рецидиве ГПОД.
Некоторые врачи назначают лечение в обратной последовательности: в первую очередь проводится радиочастотная абляция, затем —фундопликация методом лапароскопии. Однако нужно заметить, что для лапароскопии оптимальным временем является 3-4 месяца по окончании первого этапа, поскольку, по результатам УЗИ, отек пищеводной стенки после РЧА держится долго. Фундопликация, проведенная на более раннем периоде, может стать причиной стеноза в месте пищеводно-желудочного перехода. Соответственно, восстановление слизистой займет больше времени, ведь рефлюкс желудочного содержимого к тому моменту еще не скорректирован. Поэтому в нашем Центре придерживаются разумной последовательности. Вначале — исключение рефлюкса, и лишь затем — абляция измененной слизистой. К тому же, у некоторых пациентов нет необходимости во втором этапе, поскольку слизистая благодаря собственным репаративным способностям нормализуется самостоятельно.
Таким образом, благодаря фундопликации на первом этапе можно уменьшить размер пораженного участка пищевода, в дальнейшем может понадобиться лишь 1-2 процедуры РЧА. Естественно, риск развития стриктуры пищевода в такой ситуации гораздо ниже, к тому же у ряда пациентов второго этапа можно избежать.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Возможно ли полное выздоровление?
Данная патология — предраковое состояние, которое вполне поддается лечению, особенно выявленное на ранних этапах. Лечение должно быть комплексным и включать в себя медикаментозную терапию, диетические рекомендации, эндоскопические и хирургические методики. При этом состоянии лечение должно назначаться индивидуально опытным специалистом. При выполнении всех врачебных рекомендаций и регулярных контрольных осмотрах после лечения, как правило, наступает полное выздоровление.
Как лечить пищевод Барретта?
Важная роль при этой патологии отведена своевременности диагностики, позволяющей приступить к лечению немедленно, не дожидаясь запущенности состояния. При регулярных осмотрах можно вовремя обнаружить возникшие изменения, своевременное назначение эффективного лечения позволит исключить вероятность перерождения клеток в злокачественные, а также предупредить развитие тяжелых осложнений.
Лечение должно быть комплексным, назначаемое только индивидуально, оно может быть как консервативным, так и хирургическим — тактика зависит от клинической картины и особенностей организма. При медикаментозной терапии пациент должен точно придерживаться схемы приема назначенных препаратов в течение продолжительного времени, на это может потребоваться от 3 месяцев до 2 лет. Кроме того, необходимо соблюдать рекомендации, касающиеся питания и образа жизни: режим труда и отдыха, коррекция веса, отказ от вредных привычек и др.
Нередко назначается радиочастотная абляция слизистой пищевода, при эндоскопическом ее проведении происходит дозированная деструкция измененной слизистой, что ведет к замещению метаплазированного эпителия нормальным. При этом срок медикаментозной терапии укорачивается в разы.
Если консервативное лечение не принесло ожидаемых результатов, показаны хирургические методы. Также оперативное лечение рекомендовано при развитии состояния на фоне ГПОД. Кроме того, возможно сочетание медикаментозных и оперативных методик, целью которых является снижение риска развития злокачественного процесса и восстановление слизистой пищевода. У нас используется лапароскопическая методика — эффективная, малотравматичная и легко переносимая пациентами.
Какова выживаемость с пищеводом Барретта?
При этой патологии возможно полное выздоровление у большинства пациентов. Но прогноз зависит от наличия осложнений, возникших при пищеводе Барретта. При озлокачествлении выживаемость зависит от своевременности начатой терапии и выбранных методов лечения. При раке пищевода лечение только оперативное, с удалением всего пищевода и пластикой желудком, прогноз при этом зависит от ряда факторов, прежде всего от стадии заболевания. По статистическим данным, при аденокарциноме пятилетняя выживаемость не превышает 20%.
Как часто пищевод Барретта переходит в рак?
В отличие от других заболеваний, при этой патологии клетки в любой момент могут переродиться в злокачественные, спокойное состояние может внезапно перейти в рак, причем для онкологического процесса характерно быстрое развитие. Вероятность перехода в злокачественную форму, по данным ВОЗ, составляет 0,5-10%; показатели в разных регионах существенно отличаются. Например, в нашей стране человек нередко игнорируя тревожные признаки, приходит на прием слишком поздно. Кроме того, не все проходят профилактические осмотры, во время которых можно обнаружить целый ряд заболеваний, протекающих бессимптомно, в том числе и пищевод Барретта — риск озлокачествления в этом случае увеличивается в 30-120 раз.
