Миома матки - оперативное лечение

«Золотым стандартом» при лечении миомы матки в лучших европейских и американских клиниках считается миомэктомия — удаление миомы матки оперативным путем. В ходе операции миоматозные узлы «вылущиваются» и удаляются, после чего тело матки тщательно ушивается. Благодаря имеющейся особенности — наличию капсулы вокруг узла — при вылущивании, выполняемом в пределах капсулы, удается исключить повреждение миометрия, окружающего миому.

Показанием к операции является:

• Нарушение менструальной функции, маточные кровотечения;
• Наличие миомы матки внушительных размеров;
• Субмукозные и центростремительные узлы;
• Субсерозная локализация узлов (на ножке);
• Атипичная локализация узлов (шеечная, перешеечная, интралигаментарная);
• Болевой синдром;
• Анемия;
• Дизурические проявления;
• Невынашивание беременности или бесплодие.

Органосохраняющие операции при миоме

По рекомендации профессиональных зарубежных сообществ акушеров-гинекологов, проведение органосохраняющей операции при лечении миомы необходимо не только женщинам, которые планируют рождение ребенка в будущем, в сохранении органа заинтересованы пациентки, стремящихся сохранить менструальную функцию до наступления менопаузы. Поэтому при операциях по удалению миомы хирурги ведущих клиник всегда отдают предпочтение органосохраняющим методикам.

Перечень противопоказаний для проведения органосохраняющих операций нельзя назвать многочисленным, к ним относятся:

• наличие злокачественных опухолей половых органов,
• гнойно-воспалительные процессы органов брюшной полости.

Однако, несмотря на столь ограниченные противопоказания, зачастую женщинам с диагностированной миомой предлагается органоуносящее оперативное лечение.

Операция может быть проведена через трансабдоминальный или трансвагинальный доступ. Трансабдоминальная тактика включает в себя лапароскопию, лапаротомию и минилапаротомию. Трансвагинальный доступ применяется при удалении шеечных миоматозных узлов, также через этот доступ осуществляется миомэктомия и гистерорезектоскопия узлов. Речь идет не о разновидностях операции — это разные способы для доступа к оперируемому органу.

При выборе наиболее подходящего доступа хирург учитывает целый ряд факторов, в первую очередь количество имеющихся узлов, размеры матки и ее подвижность. Также немаловажно наличие сопутствующих заболеваний.

Для высококлассного хирурга интересы пациентки являются приоритетными. Владея всеми существующими методами доступа для этой операции, они при необходимости комбинируют их, если это будет нужно для достижения лучшего результата. Опытный специалист для любой пациентки подберет самую эффективную тактику лечения в ее случае, а не будет подгонять ситуацию под собственные знания и возможности.

Лапароскопия — преимущества и особенности

Проведение лапароскопии дает возможность хирургам выполнять манипуляции в соответствии с анатомическими ориентирами, не нарушая естественного расположения тканей, при этом со структурами, расположенными в зоне вмешательства, максимально деликатное обращение. При этом доступе вероятность образования спаек минимальна. Более того, используя этот метод, есть возможность визуализации зон, увидеть которые при других методиках весьма затруднительно. Сделать это можно благодаря использованию миниатюрных инструментов, к тому же ткани и пространства в ходе операции физиологично расслаиваются с помощью специального газа, что увеличивает обзорность. Изображение, получаемое с помощью видеокамеры (ею оснащено эндоскопическое оборудование), выводится на монитор с высоким разрешением и многократным увеличением, что повышает точность манипуляций.

Таким образом, лапароскопический доступ обладает рядом несомненных преимуществ:

• травматизация передней брюшной стенки — минимальна,
• после заживления — отличный косметический результат,
• короткий период госпитализации,
• быстрое восстановление после операции.

Несмотря на преимущества, при лапароскопии также существуют нюансы. Например, удаление интралигаментарных узлов или образований большого размера (больше 7-8 см), опухолей, расположенных на задней стенке или в зоне ребра матки, сопряжено с определенными трудностями. Так, при удалении миомы высок риск кровотечения из ложа, что чревато массивной кровопотерей и конверсией. Кровотечение, в свою очередь, ухудшает возможность визуализации границы узла и слоев маточной стенки, увеличивается риск иссечения части эндометрия и вскрытия полости органа. Врач вынужден активно пользоваться коагуляцией, это может вызвать ожог миометрия, в дальнейшем появляется несостоятельный рубец. Кроме того, из-за худшей визуализации качественно сопоставить слоя и надежно ушить рану становится проблематично; это также отразится на качестве рубца.

Чтобы во время проведения лапароскопии избежать подобных трудностей, существуют различные приемы, которые практикуются хирургами. Например, перед операцией использование препаратов — агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, введение в матку в ходе вмешательства сосудосуживающих средств, использование вместо электрохирургии гармоничного скальпеля и т. п. Однако для этих приемов также существуют ограничения из-за возможного негативного эффекта. Для сравнения разных методик оперативного лечения миомы можно заглянуть на соответствующую страницу сайта.

Органосохраняющая лапароскопическая миомэктомия — суть запатентованной авторской методики профессора Пучкова К. В.

В первую очередь проводится лапароскопия, после чего выделяются маточные сосуды — с помощью мягких сосудистых атравматичных зажимов в них временно перекрывается кровоток.

Затем удаляется миоматозный узел, при этом операционное поле абсолютно «сухое», граница между узлом и здоровой тканью просматривается, также видны все слои маточной стенки, риск «провалиться» в полость матки отсутствует.

Для выделения узлов используются ультразвуковые ножницы, поэтому травмирование здоровой ткани маточной стенки сведено к минимуму, что ускоряет в дальнейшем процесс заживления.

Для ушивания стенки используется синтетическая рассасывающая нить. Благодаря возможности послойного сопоставления всех мышечных слоев, отличной визуализации зоны вмешательства сделать это можно легко и с максимальной надежностью.

При сложной патологии мною используется шовная система V-lock (Covidien, производства Швейцарии), выполненная из монофиламентной полидиоксаноновой рассасывающей нити с насечками — они ориентированы в одном направлении под заданным углом. Поэтому такая нить может скользить в определенном направлении, при этом не смещается в противоположном. Использование подобных систем позволяет зафиксировать ткани по анкерному типу, при этом нет надобности в завязывании узлов. Более того, края раны на матке удается сопоставить более тщательно, соответственно, заживление лучше, швы формируются в 3-4 раза быстрее.

Для уменьшения риска образования спаек в малом тазу я использую противоспаечные барьеры — таким образом, вероятность появления спаек снижается в несколько раз, что позволяет сохранить фертильность и возможность рождения ребенка в дальнейшем.

В заключение с артерий снимаются мягкие зажимы, кровоток в матке тут же восстанавливается.

С обобщенными результатами использования этой методики на практике можно ознакомиться, посетив специальную страницу сайта. Там же представлена безопасность и эффективность лечения. Благодаря использованию этой методики около 40% женщин были излечены от бесплодия и смогли родить здорового ребенка.

Контроль послеоперационного рубца проводится с помощью эхографического исследования — на сегодняшний день это единственная методика контроля. На 5-7 день после хирургического вмешательства назначается контрольное УЗИ, затем через 1, 2, 3, 6 мес. Нами накоплен огромный опыт эхографической визуализации рубцовой зоны и определены четкие критерии заживления рубца.

По сравнению с открытой операцией лапароскопическая миомэктомия имеет целый ряд преимуществ:

• Даже при миомах больших размеров, а также при множественных узлах можно провести органосохраняющую операцию;
• После восстановления женщина имеет шансы забеременеть и родить ребенка;
• В ходе вмешательства отсутствует кровопотеря, травмирование расположенных рядом тканей минимально;
• Госпитализация занимает, как правило, 1-3 дня, что в несколько раз меньше, чем при традиционном вмешательстве открытым способом;
• Трудоспособность восстанавливается в 4-5 раз быстрее;
• После восстановления — отличный косметический результат, отсутствие на коже швов или заметных следов;
• Риск развития осложнений после операции практически исключен;
• Вероятность появления спаек существенно ниже, что важно для больных женщин, планирующих зачатие.

Органосохраняющие лапаратомные операции при миоме

Лапаротомия рекомендована при крупных узлах, размер которых достигает 13-20 см, а также при наличии множественных до 30-40 — узлов. При этом доступ в зону патологии осуществляется через разрез брюшной стенки, он может быть вертикальным по средней линии живота, либо горизонтальным, проходящим над лобком. Но в остальном сохранены все принципиальные моменты: отсутствие кровопотери, минимальное использование коагуляции при воздействии на миометрий, формирование надежного шва, а также использование противоспаечнх барьеров.

При субмукозном росте узла оптимальной методикой является гистерорезектоскопия — удаление миомы с использованием гистерорезектоскопа, при этом манипуляции осуществляются со стороны полости матки. Этот метод считается наиболее щадящим, для восстановления репродуктивной функции потребуется гораздо меньше времени, чем при других доступах, в дальнейшем женщина имеет высоки шансы родить ребенка естественным путем.

Радикальные операции при миоме

В некоторых ситуациях сохранение матки при оперативном лечении является нецелесообразным, а то и противопоказанным. В таких случаях проводится радикальная операция; она рекомендована при узлах большого размера, при наличии множественных миом в сочетании с аденомиозом или патологиями эндометрия. Как правило, это пациентки в перименопаузе или не заинтересованные в сохранении матки и фертильности. В большинстве случаев проводится удаление тела матки, шейка и придатки сохраняются; таким образом удается сохранить гормональный статус. Удаление органа с шейкой проводится редко, как правило, при ее поражении.

Радикальная операция может быть также проведена методом лапароскопии и лапаротомии. Противопоказанием для лапароскопического вмешательства являются тяжелые заболевания, при которых исключен эндотрахеальный наркоз и пневмоперитонеум. Но размеры матки при выборе доступа не имеют особого значения, в нашей практике имеются случаи удаления миомы весом около 3,5 кг методом лапароскопии. Несмотря на то, что лапароскопическая операция ограничена лишь отсутствием специального эндоскопического оборудования или недостатком опыта у хирурга, в мире по-прежнему большая часть радикальных операций проводится методом лапаротомии.

Другие методы лечения миомы

Имеющиеся альтернативные методики для удаления миомы за рубежом используются ограниченно. Например,

ЭМА — эмболизация маточных артерий, в ходе процедуры в маточные артерии вводятся специальные пластиковые шарики, что вызывает прекращение кровоснабжения участка матки и, соответственно, миоматозного узла. Но эта методика может быть рекомендована лишь пациенткам после 40 лет, имеющих субмукозные узлы и выраженное кровотечение. Женщинам репродуктивного возраста, по рекомендациям Европейского и Американского сообществ акушеров-гинекологов, такая методика противопоказана. Существует много публикаций, свидетельствующих о результатах эмболизаций, проведенных неудачно, в результате которых нерожавшие женщины 25-35 лет с небольшими миомами, не всегда нуждавшиеся в лечении, лишились возможности рождения ребенка из-за ЭМА.

ФУЗ-абляция миомы — методика с применением ультразвуковой волны. Эффективная при одиночных и небольших, не более 3 см, узлах, она имеет целый ряд противопоказаний и ограничений. Метод не подходит при глубоком расположении узла, например, в районе крестца или возле шейки матки. Также миома может быть прикрыта петлями подвздошной или сигмовидной кишки, спайками; в подобной ситуации создание безопасного терапевтического окна для манипуляций невозможно, в ходе процедуры происходит нагревание рядом расположенных структур. В результате в дальнейшем неминуемы воспалительные процессы: колиты, проктиты и др. Не эффективна ФУЗ-абляция при субмукозных миомах или закрытых плотной фиброзной капсулой. Кроме того, методика невозможна у тех, кто на передней брюшной стенке имеет массивные рубцы.