Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одно из распространенных заболеваний пищевода и связочного аппарата диафрагмы, суть которого заключается в расширении пищеводного отверстия диафрагмы, при этом связки, фиксирующие желудок и пищевод, растягиваются. Верхний отдел желудка перемещается в грудную полость, функция нижнего пищеводного сфинктера нарушается.
Вследствие нарушения работы сфинктера и изменения угла Гиса содержимое желудка или желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в пищевод, что приводит к воспалению и изменению слизистой оболочки, не исключено развитие злокачественного процесса. По информации Европейской и Американской ассоциации гастроэнтерологов, при ГПОД из-за отсутствия лечения риск озлокачествления в течение первых пяти лет возрастает на 270%, спустя 12 лет вероятность развития онкологического процесса составляет 350-490%.
У большей части пациентов грыжа диафрагмального отверстия сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при сочетании с патологическим желудочно-пищеводным рефлюксом возникает целый ряд кардиологических и пульмонологических нарушений.
Классификация
Существуют 3 вида грыж:
- Скользящая (аксиальная) — появляется в 90% случаев, кардия расположена выше диафрагмального отверстия, что приводит к изменению соотношения между пищеводом и желудком, при этом нарушается замыкательная функция кардии.
- Параэзофагеальная — встречается в среднем у 5% пациентов, дно и большая кривизна желудка выходят через расширенное отверстие, но положение кардии не изменено.
- Короткий пищевод — аномалия развития и в качестве самостоятельного заболевания обнаруживается редко. Как правило, эта патология — следствие спазма, наличия в пищеводе рубцовых изменений или воспалительного процесса, чаще всего сочетается с аксиальной грыжей.
Симптомы ГПОД
Самыми распространенными признаками ГПОД являются изжога — упорная, доставляющая человеку страдания, нередко она может появиться независимо от принятия пищи, при наклоне тела и даже лежа. Также пациента беспокоят срыгивания и отрыжка. Кроме того, характерным проявлением заболевания является боль; появляющаяся за грудиной, в левом подреберье, под ложечкой, она зачастую весьма интенсивна, жгучая, усиливающаяся при наклоне тела или физическом напряжении.
Клиническую картину дополняют болезненные ощущения при приеме пищи, возможно появление чувства кома в горле. Интенсивность болевых ощущений может быть самой разной: от незначительного дискомфорта или жжения до распирающей, напоминающей приступ стенокардии, при этом боль иррадиирует в левую лопатку или плечо. Человек часто испытывает ощущение нехватки воздуха. Нередко может внезапно повыситься давление. Во время ночного сна усиливается слюноотделение, возможны приступы ночного кашля, голос к утру становится осиплым.
Диагностика ГПОД
Диагноз выставляется на основании клинических проявлений и результатов инструментального обследования, к которым относятся:
- фиброгастроскопия — оценка слизистой желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, также устанавливается пролабирование желудочной слизистой в пищевод;
- рентген-исследование пищевода и желудка, с помощью которого выявляется грыжа, определяются ее размеры, фиксация, оценивается моторика органов и наличие рефлюкса в пищевод с использованием бариевой взвеси;
- суточная рН-метрия — необходима для определения показаний к оперативному лечению и выбору оптимального метода вмешательства. В ходе процедуры оценивается уровень секреции желудка, определяется наличие патологического рефлюкса. Важным критерием является общее время с рН менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов свыше 5 мин. и длительности самого продолжительного рефлюкса являются подтверждением снижения клиренса пищевода, что может свидетельствовать о гипомоторной дискинезии пищевода.
Лечение
Терапия при грыже диафрагмального отверстия в 99% заключается в лечении осложнения этой патологии — рефлюкс-эзофагита. Следует заметить, что консервативные методы эффективны до тех пор, пока человек принимает медикаментозные препараты и придерживается диеты. После окончания курса лечения все проявления болезни возвращаются.
Медикаментозная терапия, назначаемая врачом-гастроэнтерологом, показана пациентам с небольшими нефиксированными грыжами, без выраженной симптоматики. Больной должен понимать, что в течение жизни придется принимать препараты, снижающие проявления и препятствующие появлению рефлюкс-эзофагита. Но также следует учесть, что регулярный прием средств, снижающих кислотность желудочного сока (омез, квамател, ранитидин и др.), нежелателен. Из-за отсутствия кислоты в желудке нарушается переваривание пищи, ее попадание в кишечник приведет к развитию гнилостного процесса, вследствие чего вероятен дисбактериоз в тяжелой форме. Кроме того, у пациентов с 5-летним стажем болезни вероятность перехода заболевания в злокачественную форму увеличивается на 350%, причем с каждым годом риск возрастает в разы.
Хирургические методы лечения ГПОД
При неэффективности консервативной терапии рекомендована операция, в ходе которой восстанавливаются естественные анатомические сооотношения в пищеводе и желудке. Показанием к операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы являются:
- отсутствие эффекта при консервативной терапии;
- наличие осложнений (эзофагит, язвы и эрозии в пищеводе, кровотечение, анемия);
- грыжа внушительных размеров, ее фиксация в грыжевых воротах;
- параэзофагеальная скользящая грыжа: высока вероятность ущемления;
- дисплазия слизистой пищевода, при этом ее строение соответствует слизистой тонкого кишечника.
Целью всех существующих в настоящее время видов хирургического лечения при ГПОД является устранение грыжи. Методика заключается в ушивании диафрагмального отверстия в пищеводе до нормального размера 4 см методом крурорафии, создании арефлюксного механизма оперативным путем, который будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод.
Чаще всего в отечественных клиниках выполняется фундопликации по Ниссену — оперативная методика, при которой дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360°, таким образом создается манжетка, препятствующая попаданию желудочного содержимого в пищевод, что предотвратит развитие эзофагита. Доступ при фундопликации по Ниссену может быть открытым или лапроскопическим. Классическая фундопликация имеет ряд существенных недостатков. В первую очередь следует учесть, что при операции в зоне кардии формируется клапан, при этом рвотный рефлекс, отрыжка и срыгивание — естественные защитные механизмы — утрачиваются. Например, употребление газированных напитков приведет к тому, что газ не может быть удален через кардию, в результате желудок раздувается. Также неизбежны боли в желудке или чувство тяжести при приеме больших порций еды. Кроме того, при классической фундопликации сформированная манжета не фиксируется, через определенное время возможно ее соскальзывание, что приведет к рецидиву заболевания, нередко он возникает через 1-2 года после лечения.
В большинстве европейских клиник проводится парциальная фундопликация по Тоупе на 270° — операция, гарантирующая физиологическую работу сфинктера и сохранность естественных механизмов защиты: рвотного рефлекса и отрыжки, которые важны для любого человека.
Модифицированная фундопликация по методу Тоупе на 270° — авторская методика
Благодаря усовершенствованной нами методике лапароскопической операции при ГПОД нам удалось снизить количество рецидивов, через год после оперативного лечения показатель не превышает 2%, спустя 5 лет после операции рецидив диагностируется менее чем у 4% прооперированных, что существенно ниже, чем при других методиках лечения. На данную авторскую методику получен патент РФ.
Основная особенность авторской методики — бережное оперирование, позволяющее человеку вернуться к привычному образу жизни, отказавшись от приема медикаментов. В ходе модифицированной фундопликации по Тоупе 270° восстанавливается анатомия верхней части полости брюшины, формируется функциональный пищеводно-желудочный клапан. После операции восстанавливается физиологическая работа сфинктера. В отличие от фундопликации по Ниссену с формированием абсолютного клапана на 360°, не существующего в природе, методика по Тоупе (Франция, 1984 г.) лишена подобного недостатка.
При выделении пищевода и желудка в ходе операции используется аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (производства США), дающий возможность «заваривать» сосуды, не повреждая окружающие структуры. Использование современного рассасывающего шовного материала и противоспаечных барьеров также повышает эффективность проводимых операций.
ГПОД и другие заболевания
Сочетание ГПОД с другими заболеваниями (например, с желчнокаменной или язвенной болезнью и др.) — явление довольно распространенное. При наличии патологии, требующей хирургического лечения, лапароскопический доступ дает возможность проведения симультанной (сочетанной) операции на других органах, например, на желчном пузыре, желудке, диафрагме, на сфинктере фатерова соска. При выполнении симультанной операции методом лапароскопии через небольшие проколы для ГПОД одновременно делается холецистэктомия (при калькулезном холецистите), селективная проксимальная ваготомия (при язвенной болезни). При проведении операции опытным хирургом с соответствующей квалификацией продолжительность хирургического вмешательства увеличивается максимально на 40 минут, а количество осложнений — минимально.
После восстановления на коже живота остаются 3-4 практически незаметных следа от проколов, их длина не превышает 10 мм. Уже с первого дня пациент может вставать, разрешается пить, на следующий день — принимать легкую пищу. Выписка возможна на 1-3 день, спустя 2-3 недели человек может возобновить трудовую деятельность. В первые 1,5-2 месяца придется соблюдать строгую диету, затем на протяжении полугода — диета становится более мягкой. В дальнейшем человек может обойтись без строгих пищевых ограничений и без медикаментов.
Лапароскопия при ГПОД — наилучший способ быстро избавиться от заболевания и вернуть больному утраченное качество жизни.
Опыт профессора Пучкова при лечении ГПОД
За плечами хирурга — более 1200 оперативных вмешательств по поводу ГПОД, накопленный опыт обобщен более чем в 50 научных публикациях, размещенных в профессиональных рецензируемых российских и зарубежных изданиях, заболевание также является темой трех монографий: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», «Ручной шов в эндоскопической хирургии». Видео выполняемых операций можно найти в соответствующем разделе.
Семинары по хирургическому лечению заболеваний органов брюшной полости, в том числе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проводимые профессором Пучковым, посещают специалисты крупнейших научных центров, областных, республиканских клиник, курсанты факультета последипломного образования.
