Ахалазия кардии пищевода - лечение и операция

Ахалазия кардии — врожденная патология, при которой выходной отдел пищевода не способен расслабляться. Причиной данного состояния является отсутствие в межмышечном слое специальных нервных волокон, вследствие чего на определенном участке пищевода отсутствует иннервация. Появившаяся на этом фоне излишняя чувствительность к холиномиметикам и гастрину со временем приводит к стойкому сужению пищевода в зоне перехода в желудок.

В результате пища продвигается к желудку не в результате рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а под действием давления, которое возникает при скоплении столба пищи в пищеводе, что и приводит к механическому раскрытию кардии. Если поначалу проталкивание пищи через суженную часть не нарушено благодаря мышцам в верхних частях, то со временем они ослабевают и перестают справляться с нагрузкой, постепенно растянутый пищевод по форме все больше напоминает букву S.

Среди всех патологий пищевода ахалазия кардии занимает 2-25%, в европейских странах среди 100 тысяч жителей один пациент оказывается с этим диагнозом.

Классификация ахалазии кардии

Течение болезни можно разделить на несколько стадий:

• I — функциональная — из-за неспособности к расслаблению пищевода временно нарушается прохождение пищи через его кардиальный сфинктер;
• II — отмечается дилатация стенки пищевода умеренной степени;
• III — из-за рубцовых изменений возникает стойкое сужение пищевода в его нижнем отделе, при этом характерным является и стойкое надстенотическое расширение;
• IV — пищевод принимает S-образную форму, симптомы становятся ярко выраженными, появляются осложнения: эзофагит, периэзофагит, хронический бронхит, фиброзный медиастинит, пневмония в хронической форме, из-за регулярного забрасывания в легкие содержимого пищевода в ночное время и аспирации пищей развивается ателектаз.

Симптоматика

Несмотря на то, что для этой патологии характерно медленное течение, симптомы болезни при этом неуклонно нарастают.

• Дисфагия — признак, появляющийся одним из самых первых, означает трудности с глотанием. Пациент при этом жалуется на ком в горле, постепенно присоединяется боль за грудиной, все чаще возникает кашель и срыгивание. При этом не имеет значения консистенция пищи, дисфагию вызывают и твердые продукты, и жидкости — спустя секунды после проглатывания. Из-за того, что задержка пищи происходит на уровне грудной клетки, неприятные ощущения появляются не в горле, а локализуются за грудиной.
• Регургитация — один из основных симптомов ахалазии, означает обратное забрасывание пищи в верхние отделы, в частности — в полость рта. Не исключено попадание пищи в дыхательные пути, что приводит к осложнениям. Регургитация усиливается после приема большого количества пищи, при наклоне тела, а также во время сна — когда человек находится в горизонтальном положении.
• Одинофагия — болезненные ощущения в области груди, возникающие при спазме мускулатуры пищевода вследствие переполнения его просвета пищей.

В запущенных случаях характерными становятся симптомы застоя, их причиной является задержка пищи в пищеводе в течение длительного времени. Процесс сопровождается неприятным запахом изо рта, отрыжкой тухлым, тошнотой. К тому же из-за избыточной выработки молочной кислоты пациента часто беспокоит изжога, развивается эзофагит — воспалительный процесс, проявляющийся в язвенной или эрозивной форме.

Диагностика

Диагноз выставляется на основе жалоб пациента, осмотра и результатов инструментального обследования. При проведении обследования назначается целый ряд диагностических процедур, среди которых центральное место занимают рентген, фиброэндоскопия, манометрия.

• В ходе рентгенологического обследования подтверждением патологии служит наличие сужения дистального отдела пищевода — с четкими ровными контурами, при этом над суженной частью нередко нависают стенки пищевода; этот признак получил название — симптом «писчего пера». Расположенная над сужением часть пищеварительного канала имеет расширенный вид.
• Проведение фиброэндоскопического обследования дает возможность оценить состояние гастроэзофагеального перехода и терминального пищеводного отдела. При изменениях в пищеводе функционального характера фиброскоп обычно можно провести через сужение части пищевода, что свидетельствует о патологии.
• Для оценки двигательной функции пищевода и функциональности верхнего и нижнего сфинктера используется манометрия. Нарушение работы кардиального жома и сократительной способности пищевода развиваются быстрее, чем появляются клинические проявления, поэтому этот метод диагностики эффективен даже на ранних этапах болезни, по сравнению с ним ФГС и рентген не столь информативны в начале заболевания.

Лечение при ахалазии кардии

Консервативная терапия с применением нитратов, блокаторов кальциевых каналов, миотропных спазмолитиков, анестетиков эффективна на 1 стадии заболевания, для которой характерна дисфагия в легкой степени.

Для расширения суженного пищевода нередко применяется эндоскопическое бужирование, однако эффект от этой методики весьма непродолжителен, необходимы повторные процедуры, но через 4-5 сеансов добиться улучшения довольно трудно. К тому же манипуляции сопровождаются разрывом тканей и образованием рубцов, что лишь усугубляет положение.

Исправить положение можно с помощью эзофагомиотомии, вернув пациенту способность глотания. В ходе операции часть стенки пищевода рассекается до подслизистого слоя, при этом просвет органа не вскрывается. Однако пациентам, имеющим противопоказания к хирургическому лечению, лицам старшего возраста, а также больным с рецидивами ахалазии дилятация методом эндоскопии может оказаться полезной. Метод может быть рекомендован также в тех случаях, когда выполнение операции технически невозможно.

Среди эндоскопических методик следует отметить интрасфинктерную инъекцию ботулотоксина А — малоинвазивную безопасную методику, являющуюся эффективным альтернативным методом для пациентов с абсолютными противопоказаниями к операции или к гидро- и пневматической дилятации. Этот метод также показан пациентам старшего возраста с тяжелыми сопутствующими патологиями сердца и органов дыхания. Но нужно учитывать, что облегчение длится около 2-3 месяцев, после чего может понадобиться повторное введение препарата.

Наши специалисты стремятся провести оперативное лечение, не ожидая появления осложнений, не растрачивая понапрасну времени на неэффективные консервативные методы. Хороших результатов можно добиться с помощью раннего оперирования, когда в зоне сужения нет рубцов от выполненных раньше кардиодилятаций, а стенка пищевода сохранила свою мышечную силу. Но даже растянутый пищевод — не проблема при проведении лапароскопической операции. При этом все действия хирурга выполняются через несколько небольших проколов на стенке живота.

Хирургическое лечение при ахалазии кардии

Среди существующих сегодня оперативных методов лечения наиболее востребованными являются те, в основе которых используется внеслизистая кардиомиотомия. К основным можно отнести экстрамукозную кардиопластику по Геллеру, в ходе которой мышечная оболочка дистального пищеводного отдела разрезается продольно по передней стенке на протяжении 8-10 см. Но при проведении миотомии помимо зоны сужения и кардиального отдела захватывается также часть расширенного участка. Края рассеченной мышечной оболочки в ходе вмешательства расходятся, что приводит к выбуханию подлежащей неповрежденной слизистой в образованный дефект.

Эффективность данной методики составляет 90%, хотя существуют и недостатки, связанные с тем, что слизистая пищевода в месте рассечения остается незащищенной. Это может способствовать образованию дивертикулов и рубцов, что приведет в дальнейшем к рецидиву болезни. Процент летальных исходов при операции по Геллеру не превышает 1,5%, хотя некоторые авторы указывают 4%. Среди основных причин летальности: незамеченные повреждения слизистой, приведшие к медиастиниту — воспалению клетчатки медиастения, плевриту — воспалению плевры, перитониту — воспалительному процессе в брюшине. У 6-10% всех прооперированных пациентов травмируется слизистая.

Во избежание тяжелых осложнений необходима тщательная ревизия зоны вмешательства, и при повреждении слизистая должна быть ушита. Кроме того, не исключено разрушение кардинального жома с появлением пептического рефлюкс-эзофагита. Для предотвращения недостаточности жома необходимо максимально сохранять естественное взаимоотношение желудка, пищевода и диафрагмы. Также существует вероятность рецидива, дисфагии и нарушения эвакуаторной способности пищевода при смыкании и срастании рассеченных стенок мышечных структур.

Важно, несмотря на техническую сложность операции на этом этапе, укрывать дефект стенки пищевода собственными тканями, что позволит снизить летальность и послеоперационные осложнения. В настоящее время разработаны различные методики прикрытия слизистой, для этого можно использовать переднюю стенку желудка, сальник, диафрагму. Не рекомендуется использование синтетических материалов для закрытия дефекта мышечной оболочки, т.к. высока вероятность появления в этой зоне пролежня.

Лечение ахалазии кардии и ее осложнений методом лапароскопии

Использование лапароскопического метода обладает целым рядом преимуществ, позволяя провести операцию максимально деликатно. Прежде всего стоит отметить, что благодаря качественному увеличенному изображению зоны вмешательства, передаваемому на монитор, удается визуализировать мельчайшие структуры: блуждающий нерв, сосуды, фасциальные пространства. Кроме бережного оперирования, существенно меньше длительность процедуры, период реабилитации также значительно короче и протекает легче.

Более того, нам удалось свести к минимуму вероятность осложнений, а после заживления пациент может рассчитывать на отличный косметический результат. Благодаря усовершенствованной технике, используемой в нашей клинике, количество осложнений сегодня не превышает 1%, а рецидивы составляют не более 0,2%.

Тактика оперативного лечения пациентов с ахалазией, используемая в клинике

• Усилия направлены на раннюю диагностику и определение показаний к операции, мы стараемся не прибегать к неэффективной медикаментозной терапии и не дожидаться появления осложнений. Для выбора оптимальной тактики лечения у нас можно при желании пройти полное предоперационное обследование;
• Операция выполняется только методом лапароскопии, благодаря чему травматизация минимальная, лучшая обзорность, быстрое восстановление и хороший косметический результат;
• При проведении экстрамукозной кардиопластики для гарантированной ликвидации стеноза рассечение рубцовых и мышечных структур выполняется на расстоянии 8-10 см;
• Проводится тщательная ревизия слизистой, при необходимости — ее ушивание и укрытие передней стенкой желудка для профилактики осложнений на обнаженной слизистой;
• Для профилактики рецидива — срастания рассеченной мышечной оболочки — эта область укрывается передней желудочной стенкой, при этом по всему периметру дефекта она подшивается по авторской методике, при этом используются лишь синтетический рассасывающийся шовный материал и атравматичные иглы;
• При рассечении мышечного слоя для предупреждения недостаточности кардиального жома с развитием пептического эзофагита зона вмешательства укрепляется передней стенкой желудка — проводится фундопликация на 120°;
• Применение аппарата электротермического лигирования «LigaSure» производства США для выделения желудка и пищевода позволяет исключить повреждение близлежащих тканей, «заваривать» сосуды, мышечные слои рассекаются тонким электродом без повреждения слизистой;
• Благодаря методике нет необходимости в установке трансгастрального зонда после операции, больной может уже на следующий день принимать легкую пищу, реабилитационный период протекает значительно легче.

Более 600 вмешательств при ГПОД и рефлюкс-эзофагите, перевалившее за сотню количество операций при ахалазии кардии — результаты обобщены более чем в 60 публикациях научного направления, размещенных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях, а также в трех монографиях: «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии».

Методика позволяет добиться отличных результатов у 97% больных, заключение основано на данных контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии, рентген-исследования и эзофагоманометрии. Также стоит отметить, что удается уменьшить базальный тонус пищевода, о чем свидетельствуют результаты манометрических измерений у перенесших операцию. Также улучшается сократительная активность пищевода, благодаря фундопликационной манжете немного увеличивается длина кардии.

Исходя из показателей, полученных во время суточной внутрипищеводной рН-метрии, после операции по Геллеру с передней эзофагофундопликацией по Дору, выполненной по нашей методике, зарегистрированный заброс желудочного содержимого (патологический гастроэзофагеальный рефлюкс) остается на физиологическом уровне.

Вставание уже в день операции, прием жидкой пищи — уже на следующий день, через 1-3 дня — выписка из клиники — таковы плюсы лапароскопии. Уже через 2-3 недели человек становится работоспособным. Спустя время о перенесенной операции будут напоминать лишь следы от 3-4 разрезов, длина которых всего 5-10 мм, со временем они становятся незаметными. И хотя в первые два месяца важно соблюдать строгую диету, а в следующие полгода — более мягкую, в дальнейшем человек сможет обходиться и без лекарств, и без ограничений в питании.

Часто задаваемые вопросы

Обезболивается ли лапароскопия при ахалазии кардии?

Операция проводится под общей анестезией, более подробную информацию можно найти на соответствующей странице сайта.

В чем заключается подготовка к лапароскопии при ахалазии кардии?

Обо всех необходимых мероприятиях перед операцией можно узнать, посетив специальный раздел сайта.

Существует ли возможность одновременного лечения сразу нескольких заболеваний?

При необходимости мы проводим сразу несколько операций в ходе одной анестезии, в этом случае может быть задействована бригада из нескольких хирургов. С помощью симультанной операции можно уменьшить нагрузку на организм, сократить время госпитализации и период восстановления (для сравнения: каждая операция выполняется с 5-6 недельным интервалом).