Операции в лечении женского бесплодия

Бесплодие — неспособность к зачатию, когда у партнеров в течение года половых отношений без использования контрацептивов беременность не наступает. В разных регионах бесплодием страдает 4-29% пациентов репродуктивного возраста. При показателе свыше 15% количество бесплодных пар больше суммарного значения невынашиваемости беременности и перинатальных потерь, что отражается на демографической ситуации в стране. У нас количество бесплодных пар привело к социально-демографической проблеме государственного масштаба, в некоторых регионах просматривается тенденция к увеличению.

По рекомендациям специалистов, в диагностике более приемлемой признана трехэтапная система обследования и лечения женщин, имеющих проблемы с зачатием. Важное значение уделяется сотрудничеству первичного звена, Центра репродукции и планирования семьи и Центра эндоскопической хирургии и гинекологии.

I этап (в условиях женской консультации) — для диагностики предусмотрен целый ряд обследований, куда входит изучение анамнеза (с учетом особенностей становления менструального цикла, оценки репродуктивной способности, способов контрацепции, проведенных ранее обследований, касающихся бесплодия, учитываются операции или ЗППП в анамнезе, а также изменения веса в течение короткого временного периода или наличие выделений из груди), проведение общеклинического и гинекологического обследования, в т. ч. исследование мазков, базальной температуры в течение 2-х циклов, трансвагинальное УЗИ, гистеросальпингография, определение индекса массы тела и гирсутного числа, также может быть проведен гормональный скрининг (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, П, Т, К, ТТГ, Т4, ДЭАС, 17-КС). Важно учитывать, что однократное обследование гормонального базального уровня информативно не всегда.

Для более информативной оценки состояния системы репродукции или для уточнения резервных способностей организма эффективны гормональные пробы: кломифеновая, прогестероновая, с дексаметазоном, метоклопрамидом, хорионическим гонадотропином. Также выполняется гистология биоптата эндометрия, которую рекомендовано проводить во второй фазе цикла за пару дней до предполагаемого начала месячных. Кроме того, нужно проведение кольпоскопии, направленной на выявление кольпита, эндоцервицита, а также эрозии шейки при генитальных инфекциях хронического характера.

Немаловажное значение уделяется иммунологическому исследованию, куда входит посткоитальный тест, благодаря которому можно определить присутствие антиспермальных антител в крови пациентки, цервикальной слизи, перитонеальной жидкости, что встречается у 5-65% женщин. К основным скрининговым иммунологическим методикам относится МАР-тест — этот метод дает возможность выявить наличие антиспермальных антител в эякуляте.

Среди дополнительных диагностических способов можно назвать рентгенограмму черепа и турецкого седла, томографию (компьютерную и магнитно-резонансную), УЗИ щитовидной железы — эти обследования рекомендованы пациенткам с нарушением цикла.

Причины бесплодия:

• гиперпролактинемия;
• нарушения гипоталамо-гипофизарной зоны органического характера;
• аменорея, в т. ч. с нормальным или сниженным уровнем эстрадиола или повышением уровня ФСГ;
• олигоменорея;
• нерегулярный цикл и/или ановуляция, в т. ч. при регулярных менструациях;
• трубно-перитонеальное бесплодие;
• спайки;
• генитальный эндометриоз;
• аномалии развития врожденного происхождения;
• опухоли матки и яичников;
• туберкулез гениталий;
• ятрогенные или системные причины;
• отрицательный посткоитальный тест;
• сексуальная дисфункция.

ВОЗ разработала международный алгоритм диагностики, по которому бесплодие у женщин диагностируется лишь при обследовании, куда входят эндоскопические методы.

На II этапе уточняются показания к хирургическому вмешательству и проводится оперативное лечение — в Центре эндоскопической хирургии и гинекологии Швейцарской университетской Клиники. Гистероскопия и лапароскопия необходимы не только на заключительном этапе обследования, также крайне рекомендованы в качестве первого патогенетического обоснованного терапевтического этапа. С помощью малоинвазивных методик можно не только выставить максимально точно диагноз, но и выполнить с использованием микрохирургии малотравматичную коррекцию многих обнаруженных нарушений, например, разделение спаек, иссечение очагов эндометриоза, удаление кист яичника, восстановление проходимости труб, миомэктомию. При этом вероятность развития спаек в дальнейшем практически исключена. Гистероскопию можно провести либо как отдельную процедуру, либо в комплексе с лапароскопическим обследованием для оценки состояния эндометрия и взятием биопсии под визуальным контролем.

Внутриматочные вмешательства дают возможность быстро избавиться от многочисленных нарушений. Стандартом при наличии внутриматочной перегородки является гистерорезектоскопическое рассечение, поскольку при эндоскопическом вмешательстве стенка матки не рассекается, в дальнейшем нет надобности в кесаревом сечении. Аналогичный эффект при удалении полипов эндометрия, лечении субмукозных миоматозных узлов и рассечении синехий в матке в ходе гистероскопии. Более того, пребывание в клинике после таких операций занимает минимум времени, реабилитационный период существенно короче, восстановление происходит быстрее, к тому же пациентки могут рассчитывать на великолепный косметический результат.

На III этапе проводится восстановительная терапия, которую можно начинать уже на следующие сутки после операции. Полное восстановление (длительностью до полугода) целесообразнее провести в центре репродукции. После оценки результатов эндоскопического лечения и реабилитации (с проведением контрольной ГСГ и гормонального скрининга, повторной гистероскопии и др.) можно запланировать дальнейшие действия. В случае, когда вследствие лечения зачатие не наступает, женщина направляется на ЭКО и ПЭ.

Операция при женском бесплодии

Эндоскопия — с помощью этого метода можно с максимальной точностью диагностировать заболевания тазовых органов, сократить время диагностики и выполнить малотравматичное хирургическое вмешательство по устранению обнаруженных нарушений, причем без риска образования спаек. На основе более чем 20-летнего опыта в лечении бесплодия было подтверждена эффективность лапароскопии при регулярном менструальном цикле у всех пациенток, т. к. у 70-85% из них диагностируются гинекологические патологии.

При различных нарушениях репродуктивных способностей лапароскопия может быть проведена на начальном этапе обследования, поскольку дает возможность диагностировать перитонеальную форму бесплодия, эндометриоз, небольшие опухоли матки и яичников, при которых точность диагностики с использованием других методов невозможна.

У женщин с эндокринными болезнями лапароскопия выполняется после неэффективной 6-12-месячной гормонотерапии, поскольку отсутствие зачатия в течение этого времени при адекватном лечении говорит об имеющемся сочетании различных факторов бесплодия. Если диагностику или лечение продолжить без визуализации не представляется возможным, назначается лапароскопия. Таким образом, она рекомендована, если присутствует:

• непроходимость труб, сактосальпинкс по данным ГСГ, вероятность наличия спаек;
• склерополикистоз яичников;
• опухоли яичников;
• генитальный эндометриоз;
• миома матки;
• аномалии внутренних половых органов;
• бесплодие невыясненного происхождения;
• овуляторная и ановуляторная олигоменорея;
• аменорея на фоне гиперпролактинемии или гиперандрогении;
• отсутствие зачатия после гормональной стимуляции на протяжении не меньше 3-6 циклов (при стимуляции овуляции добиться овуляторного цикла удавалось).

Предоперационная подготовка

При подготовке к оперативному лечению проводятся стандартные процедуры, куда входит:

• Стандартное предоперационное обследование: общеклинические исследования крови и мочи, биохимия, коагулограмма, определение группы крови с резус-фактором, также проводятся анализы на исключение инфекций (анализ на ВИЧ, реакция Вассермана). Кроме того, необходимо проведение рентген-обследования органов грудной полости, ЭКГ, УЗИ тазовых органов, гинекологическое обследование.
• Накануне и в день запланированного вмешательства проводится очистка кишечника.
• Перед оперативным вмешательством назначаются седативные препараты.

Причины трубно-перитонеального бесплодия

Среди основных причин бесплодия — патология маточных труб, которая диагностируется у 30-85% пациенток, чаще всего речь идет о воспалительном процессе. Впервые о термине «перитонеальная форма бесплодия» упомянул в работах М.Н. Побединский (1949). Причинами этой формы патологии в 18-35% являются перенесенные операции на тазовых органах, 15-18% занимают осложненные роды, вмешательства на матке приводят к бесплодию в 53-63%, воспалительные процессы в придатках — в 23-85%. У четверти пациенток воспалительный процесс выявляется после инфицирования при абортах, родах, выкидышах.

В результате изменения в маточных трубах приводят к их непроходимости: полной или частичной, поскольку поражается эпителиальный и мышечный слой стенки, появляются спайки, нарушается сократительная способность. Следствием является невозможность или затруднения с принятием яйцеклетки или при продвижении ее по трубе в матку. При перитонеальном бесплодии проходимость труб не нарушена, но из-за имеющихся спаек или сращений также может быть затруднен физиологический процесс зачатия. При анатомической проходимости труб у 76% пациенток нарушена функциональная активность труб. Для оценки степени спаечного процесса в органах малого таза применяется классификация Hullka.

В последнее время увеличилось количество пациентов с ЗППП, что является одним из основных факторов бесплодия. При обследовании таких пар обнаруживается высокая степень инфицирования в 38-56% случаев хламидиями, у 25% выявляются уреаплазмы, микоплазмы (5-25%), вирус простого герпеса обнаруживается у 5% женщин, гарднереллы — у 3,7%, гонококки — у 44-64% пациенток. Нередко диагностируются смешанные хламидийно-уреаплазменные инфекции.

В 20-50% случаев трубно-перитонеального бесплодия причина заключается в наружном генитальном эндометриозе. Увеличение количества заболевших за последние годы можно объяснить не только снижением иммунной защиты организма или другими факторами, немалая роль принадлежит улучшению качества диагностики.

Однако наиболее часто зачатие при эндометриозе невозможно вследствие анатомических дефектов в тазовых органах, это может быть также вызвано трубно-яичниковыми или перитонеальными спайками, деформацией фаллопиевых труб, из-за чего захват яйцеклетки и передвижение в матку гамет и эмбриона нарушен. В результате снижения числа эстрогеновых рецепторов, изменения рецепторов прогестерона или нарушения их соотношения развиваются патологические нарушения в гормонозависимых органах. При существенных сдвигах в производстве гонадотропных гипофизарных гормонов и половых стероидов развивается эндокринная и овуляторная дисфункция, базальная секреция увеличивается в 1 и 2 фазах цикла, происходит дополнительный выброс в кровь лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, их показатели в отдельных случаях могут превышать овуляторный пик. Кроме того, при эндометриозе к бесплодию также могут привести ановуляция, укорочение лютеиновой фазы, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, наличие галактореи и т. д. на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогенэмии.

К нарушению репродуктивных возможностей также могут привести изменения в перитонеальной жидкости. Из-за увеличения простогландинов (F2α) и изменения активности иммунных факторов развивается бесплодие у малых форм эндометриоза. В перитонеальной жидкости содержится увеличенное количество Т-клеток, вырабатывающих гамма-интерферон, которые активируют макрофагов, вследствие чего процесс репродукции нарушается. Перитонеальная жидкость в разы уменьшает количество подвижных сперматозоидов, их скорость не превышает 8 мкм/с. Также на фертильность действуют лимфокины и монокины перитонеальной жидкости, снижая подвижность сперматозоидов, препятствующих оплодотворению яйцеклетки и имплантации эмбриона и т.п.

Хирургическое лечение

Операцию рекомендовано провести в первую фазу цикла, таким образом для регенерации тканей и реабилитации создаются оптимальные условия. Перед началом любой манипуляции с трубами рекомендовано проведение тубоскопии, если есть такая возможность. Таким образом оценивается состояние эндосальпинкса, определяется степень складчатости, что важно для прогноза. При неудовлетворительном состоянии слизистой восстановить проходимость труб не всегда возможно, при таком развитии событий пациенткам предлагается ЭКО. До введения контраста осматриваются трубы, затем движение контрастного вещества по трубе отслеживается до его появления из фимбриального отдела.

Целью хирургического лечения является восстановление физиологического соотношения, при этом рассекаются спайки, изолирующие трубы и яичники. Сальпингоовариолизис может быть выполнен как самостоятельная операция, так и выступать в качестве подготовки к операции на фаллопиевых трубах. В ходе вмешательства трубу или яичник подхватывают и смещают вверх с использованием атравматических щипцов.

Для рассечения спаек после их предварительной коагуляции используются эндоножницы, после иссечения грубые структуры удаляются из полости брюшины. После освобождения труб выполняется овариолизис, во время которого яичники приподнимаются для осмотра поверхности, направленной на широкую связку матки, поскольку именно в этой зоне чаще всего образуются спайки.

Фимбриолизис — хирургическое вмешательство при бесплодии

Данная методика показана при фимозе фимбриальной части трубы. С помощью эндоножниц проводится постепенное рассечение вдоль центра звездчатого рубца и радиальных рубцов, при этом поддерживается тугое заполнение трубы. Затем в ее просвет помещаются атравматичные щипцы в сомкнутом положении, после чего бранши раскрывают на 2,5-3 см, в этом состоянии щипцы извлекаются; процедура проводится 2-3 раза.

Сальпингостомия

Этот способ рекомендован при непроходимости в ампулярной части трубы. При этом на фоне тугого заполнения метиленовой синькой ампулярный отдел фиксируется между зажимами, после чего производят крестообразное рассечение запаянного отдела с помощью эндоножниц. После этого на расстояние 1-1,5 см выворачиваются края фимбриальной части, после чего методом точечной коагуляции брюшины на расстоянии 0,5-0,7 см от устья трубы по периметру по методу Бруа фиксируются в определенном положении. Наружный слой стенки трубы в результате эндокоагуляции сокращается, края выворачиваются, поэтому после оперативного лечения их склеивание исключено.

Сальпингонеостомия

При невозможности вскрытия просвета трубы в фимбриальной части можно создать новое отверстие в ампулярном отделе. После заполнения трубы раствором синьки в месте планируемого рассечения стенки с противоположной мезосальпинксу стороны с помощью точечного коагулятора выполняется линейная коагуляция на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела, после чего вскрывается просвет. Края неостомы на 0,5-1 см выворачиваются. По методике интракорпорального завязывания узлов вдоль разреза накладываются по 2 шва с каждой стороны. По окончании вмешательства, проведенного в 1 фазе цикла, беременность целесообразнее планировать в следующем цикле.

Сальпингэктомия

При хроническом сальпингите, а также при наличии гидросальпинксов, когда консервативная терапия не эффективна и восстановление функции невозможно, рекомендовано удаление измененной из-за воспалительного процесса трубы. Данная методика, как правило, рекомендуемая репродуктологами, также может быть использована в качестве подготовительного этапа при ЭКО.

Эндометриоз и бесплодие

Для лечения бесплодия в результате наружного эндометриоза используется несколько видов вмешательств. Это может быть иссечение эндометриоидных гетеротопий, энуклеация эндометриоидных кист на яичниках, а также операции, показанные при сочетании нескольких патологий. Ввиду того, что подчас невозможно оценить степень инвазии визуально, специалисты практикуют иссечение очагов, что гарантирует их радикальное удаление.

Что касается ретроцервикального эндометриоза, то на объем вмешательства влияет распространенность очагов, инфильтративный рост, вовлечение в патологический процесс ректовагинальной перегородки, кишечной стенки (сигмовидной, прямой кишки). Если очаг эндометриоза ограничен ректовагинальной клетчаткой, то иссечение очага возможно в пределах здоровой ткани. Если в процесс вовлечены серозный покров прямой кишки, крестцово-маточные связки, то частичному иссечению подлежит и серозная оболочка прямой кишки, и связочный аппарат.

При инфильтрации до тазовых стенок, когда в процесс вовлечена слизистая прямой кишки, для лечения ретроцервикального эндометриоза рекомендована резекция части кишки. При наличии эндометриоидной кисты яичника резекция опухоли выполняется в пределах здоровой ткани с вылущиванием самой кисты и дополнительной коагуляцией ложа кисты с использованием биполярного коагулятора.

Для повышения эффективности лечения и восстановления репродуктивных функций важен комбинированный подход, при котором эндоскопические операции сочетаются с гормонотерапией, что позволяет в три раза поднять результативность лечения.

Склерополикистоз

При нарушении продукции гонадолиберина развивается патологическое состояние — синдром поликистозных яичников — СПКЯ. Из-за повышенной частоты и амплитуды выработки люлиберина увеличивается секреция ЛГ, частота и амплитуда импульсов ФСГ, регулирующий стероидогенез, снижается. Вследствие изменения их концентрации увеличивается уровень андрогенов.

В качестве диагностического подтверждения СПКЯ учитывается увеличение яичников с обеих сторон, наличие гладкой, утолщенной, белесовато-серого цвета капсулы, сосудистый рисунок может быть разной выраженности, также имеются подкапсульные кисты с желтоватым содержимым, свободная перитонеальная жидкость отсутствует. На гистологии выявляется утолщенная оболочка с многочисленными кистозными фолликулами разной степени атрезии, возможно наличие единичных фолликулов на фоне разрастания соединительной ткани.

Диатермокаутеризация яичников

При выборе наиболее подходящего метода при лечении СПКЯ учитывается оснащенность клиники и приверженность хирургов тому либо иному методу хирургического вмешательства. При диатермокаутеризации яичников проводится радиальное иссечение с использованием эндокрючка до ворот на глубину около 1 см в местах просвечивания фолликулов, как правило, выполняется 6-8 рассечений. Из места воздействия изливается фолликулярная жидкость, вследствие термического повреждения объем яичника уменьшается до нормального размера.

Показателем эффективности проведенного лечения при СПКЯ являются восстановление менструальной функции и зачатие. После оперативного лечения женщинам рекомендуется наблюдение на протяжении 3-4 месяцев. При неэффективности предпринятых методов показана индукция овуляции. Как правило, успешность лечения в определенной мере зависит от длительности заболевания, поэтому шансы на зачатие будут выше, если операция будет проведена пораньше.

На основе опыта ведущих специалистов можно сделать выводы, что лапароскопия является методом выбора хирургической коррекции поликистоза яичников и трубно-перитонеального бесплодия. Благодаря возможностям современной малотравматичной хирургии все оперативные вмешательства на тазовых органах можно выполнить с использованием лапароскопического доступа в сроки, наиболее оптимальные для восстановления репродуктивной способности женщины. Более того, благодаря преимуществам лапароскопии качество жизни пациентки остается на высоком уровне в послеоперационный период.

Таким образом, эндоскопические методы оказались весьма эффективными при сохранении и восстановлении фертильности женщин. Согласно статистике, диагностическая лапароскопия в 96-98% оказывается эффективной, при комплексном лечении бесплодия у женщин при проведении операции с использованием лапароскопических методик успешность терапии составляет около 40%.