При массивном и глубоком расположении эктопического очага, что характерно для распространенного эндометриоза, пораженными, как правило, оказываются зона дугласового кармана, матка, структуры задней влагалищной стенки и передней стенки прямой кишки, а также крестцово-маточные связки. В результате спаивания этих структур происходит облитерация пространства позади матки с анатомическими изменениями. Также в процесс могут быть вовлечены стенки малого таза (одна или обе) с проходящими здесь мочеточниками и расположенным в этой зоне ректосигмоидным отделом толстой кишки. Гораздо реже поражаются аппендикс, тонкая кишка, пузырно-маточная складка.
Из-за сниженного или вариабельного числа гормональных рецепторов — по сравнению с эндометрием — очаги эндометриоза не подвержены предсказуемому влиянию гормонов. В отличие от эндометрия, отторгаемого циклически, в гетеротопиях это отсутствует. Поэтому внешне очаг не всегда имеет типичные геморрагические проявления.
Классификация эндометриоза
Сегодня в развитии болезни различают четыре стадии (Адамян и Кулаков, 2001)
- I — имеется один или несколько очагов, не выходящих за пределы ретровагинальной клетчатки;
- II — распространение на другие органы, вовлечение в процесс шейки и влагалища, появление небольших кист;
- III — наличие поверхностных очагов и нескольких глубоких, поражающих связки матки и прямокишечную оболочку, появление темно-коричневых кис на яичниках;
- IV — глубокие очаги и большие кисты, распространение на брюшину, слизистую прямой кишки и т.п.
Лапароскопия при хирургическом лечении ретроцервикального эндометриоза
Для радикального излечения важно максимально удалить имеющиеся очаги. Следует учитывать, что эндометриоз поражает другие органы, расположенные в полости брюшины и таза; лечение должно быть максимально щадящим, без нанесения ущерба этим структурам. Особенно важно соблюдать это требование в тех случаях, когда речь идет о женщинах, планирующих в дальнейшем рождение ребенка. Поэтому операцию должен проводить специалист, имеющий опыт выполнения хирургических вмешательств не только гинекологического направления, но и урологического с проктологическим.
Хирург, специализирующийся лишь на гинекологических операциях, юридические не может проводить вмешательства на мочевыводящих органах и тонкой кишке. Соответственно, опытом проведения подобных процедур такой специалист не обладает, справиться со столь сложной ситуацией такому врачу будет нет силу. Спасти положение может то, что рядом окажется хирург смежной специализации, в совершенстве владеющий методом лапароскопии. В противном случае процедура не будет проведена радикально, и очаги эндометриоза будут удалены не полностью.
Я имею многолетний опыт в проведении операций по гинекологии, урологии и проктологии, поэтому каждая пациентка может рассчитывать на максимальное качество и безопасность. Среди моих пациенток — женщины из разных стран, в анамнезе у которых 3-4 неудачные операции по лечению тяжелого инфильтративного эндометриоза, при этом пораженными оказываются другие органы. У нас даже при эндометриозе 4-й стадии благодаря грамотно проведенному лечению такие пациентки имеют все шансы благополучно родить и наслаждаться вновь обретенным качеством жизни.
Итоги этих лапароскопических операций представлены в монографиях «Лапароскопические операции в гинекологии», «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии». Также их можно найти более чем в 60-и научных работах, опубликованных в профессиональных источниках — как в отечественных, так и в зарубежных рецензируемых изданиях. Кроме того, на ряд диагностических и лечебных методик получены патенты. Более того, первую в стране симультанную операцию — экстирпацию матки с резекцией толстой кишки при инфильтративном эндометриозе методом лапароскопии — я провел еще в 1997 году. Безусловно, с тех пор изменился подход к хирургическому лечению этого заболевания, используемое оборудование также усовершенствовано, что значительно увеличило эффективность лечения у этой категории пациенток — одной из самых сложных.
О преимуществах лапароскопии при эндометриозе также свидетельствуют отзывы хирургов, которые в течение длительного времени занимаются лечением женщин с этой патологией. Reich H. (2001), исходя из навыков коллег и учитывая собственный опыт, также сделал заключение, что оперативное вмешательство при эндометриозе, проведенное методом лапаротомии, не может быть столь эффективным, как при использовании лапароскопической методики. Одним из весомых аргументов является возможность обнаружить и удалить очаги, которые расположены в труднодоступных местах, их удаление представляет определенные трудности. К тому же подчас даже незначительного размера, такие эндометриоидные очаги могут оказаться глубокопроникающими, а возможность оптического увеличения и использования современных инструментов при лапароскопии позволяет провести удаление с максимальной точностью и эффективностью.
Радикальное лечение — гистерэктомия (удаление матки)
При выборе тактики лечения и объема предстоящего хирургического вмешательства учитывается целый ряд факторов: степень распространения и инфильтративный рост очага эндометриоза, вовлечение в процесс других структур (ректовагинальной перегородки, стенок прямой и сигмовидной кишки), наличие сопутствующих патологий. Кроме того, важен возраст пациентки и желание сохранения или восстановления репродуктивной функции, также учитывается готовность женщины к радикальной операции.
Пациенткам с выраженным болевым синдромом, вследствие чего ухудшилось качество жизни, а также женщинам, не планирующим рождение ребенка, может быть предложена гистерэктомия. Экстирпация матки признана наиболее эффективной при прогрессирующем течении болезни или при рецидивах после перенесенной операции, особенно в тех ситуациях, когда имеется аденомиоз с поражением шейки. Нужно учесть, что при внутреннем эндометриозе нередко в процесс вовлечена шейка, и надвлагалищная ампутация матки будет нецелесообразной.
