Лапароскопическая операция по удалению кисты яичника

Киста яичников — неопухолевый процесс доброкачественного происхождения, при котором чаще всего необходимо хирургическое лечение. Киста желтого тела, фолликулярные или эндометриоидные кисты — при любом из этих образований важно тщательное обследование, чтобы выбрать адекватный способ лечения, поскольку от работы яичников зависит уровень гормонов в организме женщины и ее репродуктивность. В ходе операции огромное внимание уделяется тому, чтобы сохранить ткань яичника, если это возможно.

В нашей клинике у 90% пациенток даже при кисте большого размера удается сохранить яичник — на результат влияет исходный объем не затронутой патологическим процессом ткани, которая будет сохранена во время операции.

При этом заболевании «золотым стандартом» считается лапароскопия, этот метод дает возможность бережно вылущить оболочку кисты, ткань яичника при этом не повреждается. Кроме того, травмирование брюшной стенки минимально, а в сочетании с использованием в ходе вмешательства противоспаечных барьеров и гелей вероятность образования спаек в малом тазу сведена к минимуму.

Показания к операции

• Существующие более трех месяцев объемные образования, не подверженные обратному развитию либо самостоятельно, либо под действием противовоспалительных или гормональных препаратов;
• Появившиеся после менопаузы;
• Наличие осложнений: разрывы, нагноения, кровоизлияния, перекрут «ножки» кисты;
• Злокачественность.

У каждой пациентки объем и тактика предстоящего вмешательства определяется только индивидуально, причем и на этапе диагностики, и в ходе операции. В нашей клинике проводятся следующие виды операций методом лапароскопии:

• Цистэктомия — удаление кисты, при этом выполняется ее вылущивание, неизмененные ткани яичника не затрагиваются.
• Резекция яичника — удаление патологического образования доброкачественной природы вместе с частью яичника.
• Овариэктомия — удаление патологического образования вместе с яичником.
• Аднексэктомия — удаление опухоли вместе с придатками матки: яичником и маточными трубами на пораженной стороне. Операция может длиться 15-40 минут.

При удалении кисты у нас, как правило, не проводится срочное гистологическое исследование удаляемого материала, поскольку существует вероятность получения ложноотрицательных результатов — наличие злокачественных клеток, в этом случае необходима радикальная операция с удалением матки. Если же послеоперационное обследование даст отрицательный результат, то окажется, что орган был удален неоправданно. Впрочем, проведение срочной гистологии может привести к обратной ситуации, когда на основе полученного заключения о доброкачественном процессе опухоль вместе с органом не удаляется. В дальнейшем необходима повторная операция, несмотря на то, что такой вариант с женщиной не обсуждался.

Результаты срочного гистологического исследования ни в коей мере на связаны с компетенцией специалистов, некорректность анализа объясняется необходимостью приготовления срезов; из-за отведенных для этого 10-20 минут может пострадать их качество. Для качественного исследования необходимо 3-5 дней, поэтому у нас предпочтение отдается плановому анализу.

Пациенткам при подозрении на злокачественный процесс, обнаруженный во время УЗИ, назначается МРТ органов таза с контрастированием. Также рекомендовано исследование крови на онкомаркеры.

Если наличие онкологии будет подтверждено, пациентке, а это чаще женщины пожилого возраста, назначается радикальная операция. Это может быть и удаление придатков с непременным обследованием оставшегося яичника, и удаление придатков вместе с большим сальником и маткой. Хирургические вмешательства проводятся с помощью лапароскопического доступа.

При сомнительном диагнозе в ходе предоперационного обследования, особенно у молодых, первым этапом является удаление кисты с сохранением яичника и аднексэктомия — органосохраняющая операция, после которой показан гистологический и иммуногистохимический анализ. На основании полученных результатов определяется необходимость повторного вмешательства — радикальной лапароскопической операции, ее назначают обычно спустя 4-5 дней после первого вмешательства. Однако в 99% онкологический диагноз не подтверждается, поэтому оперативное лечение на первом этапе прекращается.

Тактика обследования и лечения обсуждаются с пациентками до начала оперативного лечения. Но гистологический и иммуногистохимический анализ удаленных во время операции тканей проводится в любом случае. Мы придерживаемся мнения, что повторная операция через несколько дней в случае обнаружения злокачественного процесса все-таки лучше, чем радикальная операция с удалением всех половых органов, когда заключительное гистологическое обследование покажет лишь доброкачественную опухоль.

Беременность после удаления кисты

При кистах большого размера или двусторонней опухоли доброкачественного происхождения, в тех случаях, когда существует вероятность уменьшения ткани яичника, при планировании операции пациенткам рекомендуется сделать АМГ —анализ фолликулярного запаса яичников (антимюллеров гормон).

При низком резерве пациенткам предлагается криоконсервация яйцеклеток с последующим хранением на протяжении какого-то времени. При желании женщины родить ребенка эмбрион или яйцеклетка могут быть использованы для экстракорпорального оплодотворения.

Благодаря тесному сотрудничеству с известными репродуктологами у нас используются европейские протоколы лечения. Также мы используем авторскую методику, особенностью которой является деликатное вылущивание оболочек кист из ткани яичника перед операцией, если показатель АМГ низкий. Для гемостаза в ложе удаленной кисты используется современный гемостатик итальянского производства Perclot, это исключает коагуляцию и повреждение оставшихся тканей. Таким образом, даже в сложном случае беременность после лапароскопии на яичнике вполне возможна.

Результаты проведенных малоинвазивных операций (их количество давно перевалило за тысячу) обобщены более чем в 60 публикациях научного направления в многочисленных рецензируемых отечественных и зарубежных изданиях, а также в монографии «Лапароскопические операции в гинекологии».

Особенности проведения операций на яичнике

При предоперационном обследовании у нас исследуется кровь на АМГ, снижение показателей свидетельствует об уменьшении овариального резерва. Для сохранения фолликулярного запаса у таких пациенток ложе яичника по возможности не коагулируется, мы используем не менее действенный, но более безопасный способ — гемостатик «Perclot» (Италия). Изготовленный из крахмала, он через неделю рассасывается. Таким образом, нам удается сохранить овариальный резерв, не уменьшая его при гемостазе ложа кисты при проведении биполярной или монополярной коагуляции.

Таким образом, среди преимуществ используемых технологий можно выделить:

• при иссечении кисты исключен ожог ткани яичника, поэтому его функции не нарушены, поскольку электрохирургические приемы используются минимально;
• для предотвращения образования сращений (спаек) между органами и тканями малого таза используются противоспаечные гели и барьеры, благодаря чему удается свести к минимуму возможное бесплодие, причиной которого могут быть послеоперационные спайки;
• для уменьшения травматизации тканей в ходе операции используются 2-х мм хирургический инструментарий;
• в ходе хирургического вмешательства выполняется санация имеющихся патологий органов малого таза.

В том случае, когда киста достигает больших размеров и здоровая ткань практически отсутствует, яичник подлежит удалению. Однако при сохранении второго яичника существенные гормональные нарушения в дальнейшем исключены, сохраняется менструальная функция и способность пациентки к репродукции.

Наши пациентки после проведенной операции уже в первые сутки начинают ходить, госпитализация длится пару дней — в зависимости от объема вмешательства и тяжести болезни. Реабилитация занимает 10-14 дней, после заживления на коже останутся три малозаметных следа от разрезов, длина которых всего 2-10 мм. В течение месяца после выписки нужно исключить половые отношения, контрольное УЗИ и осмотр гинеколога назначается через месяц, затем спустя 3 месяца и полгода. В дальнейшем посещать врача также рекомендовано каждые полгода. Женщинам репродуктивного возраста для нормализации работы яичников может быть назначена гормональная терапия на 3-6 месяцев.

Удаление кисты яичника — цистэктомия лапароскопическим методом с сохранением органа

По окончании ревизии тазовых органов яичник захватывается и фиксируется таким образом, чтобы можно было увидеть его связки. Вдоль оси яичника и в месте наибольшего поверхностного расположения кисты намечается место предполагаемого разреза — дорожка, которая выполняется методом коагуляции с использованием электрохирургического инструментария. Затем выполняется разрез коры яичника с помощью ножниц или крючком. При этом важно минимальное травмирование коры, для сохранения первичных фолликулов. Края разреза захватываются и разводятся, пространство между яичником и капсулой кисты увеличивается, что необходимо для дальнейшей энуклеации опухоли.

При сохраненной целостности вылущивание кисты происходит абластично. Для препаровки тканей используется диссектор, тупфер или метод аквадиссекции. Тут же выполняется точечная коагуляция одиночных небольших сосудов с использованием биполярного инструмента. Киста удаляется, предварительно помещенная в специальный контейнер, вскрытие капсулы и опорожнение содержимого проводится на этапе извлечения контейнера из полости брюшины.

Если же киста находится в зоне ворот яичника, то на связки (собственную и воронкотазовую) на 10-15 минут накладываются атравматичные зажимы; это время отведено для манипуляций на яичнике. Затем выполняется бескровная энуклеация стенки кисты. По окончании гемостаза ложа кисты с использованием биполярной коагуляции или гемостатика яичник может быть оставлен незашитым. Края разреза спустя пару месяцев сомкнутся после сокращения поверхности яичника, при этом его форма окажется овальной, как и должно быть в норме.

При наличии обширного ассиметричного тканевого дефекта с целью лучшей адаптации раневых краев можно наложить 1-2 эндоскопических шва с интракорпоральным завязыванием узлов и с использованием атравматичных игл и ареактивных нитей (типа полисорб, викрил).

О восстановлении размеров прооперированного яичника после частичной резекции говорят результаты проведенных исследований (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2000). Независимо от наличия швов анатомо-функциональные свойства яичника приходят в норму при удалении даже 2-3 его объема.

Во время операции по удалению параовариальной кисты вначале рассекается с помощью эндоножниц передний листок широкой маточной связки. После разведения краев раны с использованием атравматичных щипцов капсула кисты выделяется, ножка кисты после коагуляции пересекается. Гемостаз проводится в ходе ревизии ложа. Вскрытые листки связки матки можно не ушивать, их можно либо коагулировать, либо оставить открытыми. Края брюшины спустя пару дней смыкаются и заживают.

При наличии эндометриоидных кист важно провести ревизию всех зон малого таза, в т. ч. другого яичника и ретроцервикального пространства, поскольку в этой зоне патологические очаги обнаруживаются гораздо чаще. Для эффективности ревизии целесообразнее использовать хороший маточный манипулятор. Осмотру подлежит также червеобразный отросток, подвздошная кишка (не менее 1 м), левый и правый купол диафрагмы: эндометриоидное поражение в этой зоне — довольно распространенное явление, подлежит обязательному лечению.

При удалении эндометриоидных кист существует риск развития спаечного процесса, при этом могут быть затронуты задняя поверхность матки, брюшина малого таза, кишечник. При разделении спаек между крестцово-маточными связками, брюшиной и яичником важно соблюдать осторожность из-за близлежащих сосудов малого таза и мочеточников. Для выделения кишечных петель целесообразнее использовать так называемый «холодный способ» — изогнутые ножницы, обойдясь без коагуляции. Для лучшей визуализации и растяжения тканей этой зоны возможно введение в прямую кишку внутрипросветного ретрактора.

Тактика оперативного лечения выбирается из двух вариантов: с учетом типа эндометриоидной кисты. Если в первом случае оболочку кисты ввиду ее отсутствия нет надобности удалять, то во второй ситуации оставленные части неудаленной оболочки чреваты рецидивом эндометриоза на этом участке.

• Тип 1 — эндометриоз оболочки яичника. Небольшие очаги в виде пузырьков в коре яичника, содержащие темную жидкость, чаще появляются на боковой поверхности яичника. Как правило, сопровождаются появлением спаек между широкой связкой матки и яичником. Иссечение эндометриоидных очагов возможно с использованием низкотемпературной плазмы или электрохирургических инструментов. Несмотря на то, что спайки представляют определенные трудности при проведении операции, при соблюдении технологии и опыте хирургов можно получить хороший результат.
• Тип 2 — истинные (вторичные) кисты, происходящие от фолликулиновых или лютеиновых кист вследствие имплантации эндометриоидных частиц. Их можно разделить на три подвида, учитывая взаиморасположение стенки кисты и коркового слоя яичника.
  • Вариант 2 А — большие эндометриоидные кисты; поскольку стенки кисты не поражены эндометриозом, их легко отделить от ткани яичника. В ходе операции разделяются спайки около яичника, содержимое кист аспирируется, поверхностные очаги выжигаются, капсула вылущивается.
  • Вариант 2 Б и 2 В — сюда относятся эндометриоидные кисты, берущие начало из функциональных — расположенных глубже поверхностных очагов эндометриоза. При этом поражается стенка кисты. Достигая внушительных величин, они связаны спайками с задней поверхностью матки и стенками малого таза. При удалении есть вероятность их разрыва. При 2 Б-типе разрыв происходит по капсуле яичника, при этом строма — интактна. При варианте 2 В вылущивание представляет определенные трудности, т.к. очаги эндометриоза расположены глубоко в стенке кисты — именно глубина эндометриоидного поражения учитывается при дифференцировании этих подвидов. В этом случае спайки вокруг яичника разделяются, содержимое аспирируется, поверхностные очаги выжигаются, обязательным является вылущивание капсулы.

При удалении эндометриоидных, муцинозных и дермоидных опухолей яичника существует риск излития их содержимого в брюшную полость, вследствие чего увеличивается вероятность образования спаек. Для профилактики их появления следует свести к минимуму наложение швов, оптимально использовать электрохирургию, важно также обильное промывание зоны хирургического вмешательства.

Овариоэктомия — лапароскопическое удаление кисты с яичником

В ходе оперативного вмешательства для лучшей визуализации тканей яичник захватывается зажимом, создавая тракцию. Чаще проводится биполярная коагуляция собственной и воронко-тазовой связок яичника, мезовариума с последующим иссечением с помощью эндоножниц. Однако мы используем для этого аппарат швейцарского производства Force Triad «LigaSure», что обеспечивает одновременное и рассечение тканей, и надежный гемостаз. Но использование этой технологии не только благотворно отражается на эффективности, скорость выполнения манипуляций также увеличивается в разы. Для извлечения яичника с образованием используется пластиковый контейнер, куда предварительно помещается удаляемый материал. Использование методики S.I.L.S. позволяет обойтись лишь одним проколом в зоне пупка, продолжительность операции, таким образом, не превышает 10-15 минут.

Аднексэктомия — лапароскопическое удаление яичника с кистой

После захвата маточной трубы со стороны обнаруженной патологии и создании тракции обеспечивается натяжение ткани. Фаллопиева труба в зоне маточного угла пересекается диссектором в режиме коагуляции, после чего пересекаются мезосальпинкс вдоль трубы на 2/3 его длины, часть мезоварума и связка яичника. С помощью зажима натягивается ампулярный отдел трубы с яичником. После коагуляции с использованием эндоножниц пересекается воронко-тазовая связка, оставшаяся часть брыжеек маточной трубы и яичника, проводится гемостаз.

Аднексэктомию можно выполнить, используя петли Редера, но при условии, что связки придатков достаточно растяжимы, отсутствует инфильтрация рядом расположенных тканей, что позволит провести надежный гемостаз. На этих этапах мы используем Force Triad «LigaSure», благодаря чему можно провести рассечение тканей с одновременным надежным гемостазом. В сочетании с S.I.L.S.-методикой (один прокол в зоне пупка) возрастает не только надежность операции, но и скорость ее проведения; вмешательство длится всего лишь 10-15 минут.

Извлечение опухоли из брюшной полости

При эндоскопии важное значение отведено извлечению патологических образований из полости брюшины. Мы используем кольпотомный разрез или умбиликальный доступ. Соблюдение принципов абластики, предварительное помещение удаляемых тканей в пластиковый контейнер позволяет исключить контактирование опухоли с краями раны. При образовании больших размеров его опорожняют внутри контейнера. Затем с использованием жесткого зажима и умбиликального троакара удаляемый материал вместе с контейнером извлекается из брюшины. Затем операционная рана закрывается косметическим швом. Все манипуляции выполняются под контролем эндоскопа, что гарантирует точность манипуляций и исключает развитие интраоперационных осложнений.