Пролапс тазовых органов — комплекс нарушений, затрагивающих связочный аппарат матки и влагалища, в результате чего происходит опущение или выпадение половых органов. Смещение возможно либо до входа во влагалище, либо за его пределы. В случае изолированного опущения лишь передней стенки влагалища речь идет о цистоцеле, для опущения задней стенки существует термин «ректоцеле».
Причины
Болезнь имеет прогрессирующее течение, нарушения, появившись в репродуктивном возрасте, со временем становятся более выраженными, из-за возникших симптомов пациентка испытывает физические страдания, нередко больные становятся нетрудоспособными: частично или полностью. Болезнь оказывает негативное влияние на социальную активность женщины, качество жизни существенно ухудшается.
Основной причиной, приводящей к опущению, считается повышенное внутрибрюшное давление эндогенного или экзогенного происхождения. В качестве предрасполагающего фактора выступает несостоятельность тазового дна, развивающаяся
- при посттравматическом повреждении таза;
- при несостоятельности соединительной ткани;
- при нарушении выработки половых гормонов, при обменных нарушениях;
- при нарушениях микроциркуляции, внезапных повышениях внутрибрюшного давления из-за каких-либо хронических патологий.
Нередко несостоятельность тазового дна вызвана несколькими причинами. Из-за вышеперечисленных факторов — одного или нескольких — развивается несостоятельность связочного аппарата. Внутренние органы, расположенные в полости таза, из-за повышенного внутрибрюшного давления выталкиваются за его пределы. Однако все структуры (мочевой пузырь, стенки влагалища) тесно связаны между собой, вследствие изменений диафрагмы таза смещается мочевой пузырь с передней влагалищной стенки. При попадании пузыря в грыжевой мешок речь идет о цистоцеле. Состояние усугубляется под действием внутреннего давления в пузыре, развивается своеобразный замкнутый круг. Возникает недержание мочи напряжения — каждая вторая пациентка с пролапсом имеет этот симптом.
Подобная картина развивается и при ректоцеле — в этом случае опущение касается задней влагалищной стенки и прямой кишки, при этом содержимым грыжевого мешка оказывается прямая кишка. Проктологические нарушения беспокоят каждую третью пациентку.
Структуры тазового дна составляют единый комплекс, при любом виде выпадения органа при первичном нарушении речь идет, прежде всего, о тазовом дне, а не об органе. Между тем названия появившихся в поддерживающем аппарате дефектов отражают сместившийся орган — цистоцеле, ректоцеле. Однако в отдельных существующих руководствах (урологических, гинекологических, проктологических) связочный аппарат каждого конкретного органа освещается отдельно — без учета единства, что приводит к путаницам о причине пролапсов.
Отсюда вытекает одна из распространенных ошибок при хирургическом лечении: коррекция нарушений мочеполовых органов или прямой кишки невозможна без устранения несостоятельности структур тазового дна (фасций и мышц), более того, симптоматическая, анатомическая или изолированная коррекция окажется неэффективной.
Классификация тазового пролапса
В развитии заболевания можно выделить четыре степени:
- I — смещение шейки матки не более, чем до половины длины влагалища;
- II — шейка матки или влагалищная стенка достигают входа во влагалище;
- III — шейка матки и стенки влагалища опущены за пределы входа, тело матки находится выше входа;
- IV — и матка, и влагалищные стенки расположены вне входа во влагалище.
Клинические проявления
При выпадении или опущении органов половой системы женщину беспокоит ощущение присутствия инородного предмета в зоне вульварного кольца. Также возникает дискомфорт в промежности или в нижней части живота. Неприятные ощущения, как правило, к концу дня усиливаются, после отдыха наступает облегчение. После вправления органов симптомы также уменьшаются.
Болезненные ощущения не являются характерными для этого заболевания, но при выраженном энтероцеле временами пациенты могут испытывать интенсивные боли в животе, вызванные тракцией брыжейки. Также боль в животе возникает при острой задержке мочи. Не исключена диспареуния и половая дисфункция.
Вследствие зияния половой щели существует риск инфицирования, поэтому у пациенток частым является рецидивирующий кольпит, нередко появляются бели невоспалительного происхождения. При контактировании органов, расположенных за пределами влагалища, с бельем нарушается кровообращение, в сочетании с инфицированием возможно формирование на слизистой оболочке язв; особенно часто это происходит у пациенток старшего возраста.
Из-за цистоцеле, уретроцеле и опущенной передней стенки влагалища появляются проблемы с мочеиспусканием. При паравагинальном, центральном, дистальном дефекте лобково-шеечной фасции характерным является стрессовое недержание мочи. У поперечного дефекта недержание отсутствует, в этом случае типичным проявлением будет увеличившееся количество остаточной мочи.
Исходя из практики, на начальных этапах заболевания, когда опущение незначительно, в большинстве случаев отмечается недержание мочи и поллакиурия. При полном или неполном выпадении чаще распространен обструктивный тип мочеиспускания, при котором возможна острая задержка мочи. Состояние мочеполовых путей у больных, страдающих выпадением, не отличается от того, которое характерно для пациенток с недержанием, однако органы при выпадении подвергаются сдавлению, возможен перегиб уретры, что становится причиной появления диаметрально противоположных симптомов странгурии.
При хирургических вмешательствах, например, при проведении влагалищной экстирпации, важно придать адекватное положение пузырно-уретральному сегменту и устранить гипермобильность уретры. Иначе у таких пациентов может появиться недержания, ранее отсутствовавшее. С целью диагностики так называемого оккультного недержания эффективна кашлевая проба с барьером, что означает удержание заднего влагалищного свода в соответствующем положении с помощью введенного зеркала Симпса.
Диагностика
Для оценки степени опущения органов пациентка обследуется в положении лежа, эффективно проведение пробы Вальсальва. Показатели измеряются маточным зондом, линейкой или с помощью корнцанга со шкалой. Кроме того, назначается УЗИ органов таза, по показаниям — уродинамическое исследование и проктография.
КУДИ — комплексное уродинамическое исследование — дает возможность оценить функцию мочеиспускания, суть которого заключается в моделировании процесса накапливания и выведения мочи. При генитальном пролапсе удается обнаружить скрытое недержание, диагностировать гиперактивность мочевого пузыря, оценить степень обструкции мочевыводящей системы. Это обследование показано больным, планирующим хирургическое вмешательство, для прогноза результатов. Процедура рекомендована для оценки целесообразности симультанной операции при стрессовой форме недержания, а также назначения холинолитических средств. На основе результатов обследования пациентка сможет получить информацию о том, как будет осуществляться мочеиспускание после восстановления естественного положения органов.
Лечение
Гормональные препараты назначаются и как самостоятельное средство заместительной терапии, и с целью подготовки к хирургическому вмешательству у пациенток с недостатком эстрогенов. Овестин, назначаемый местно, не повышает вероятность развития тромбоэмболических осложнений, поэтому его прием возможен до дня хирургического вмешательства.
Операция проводится с целью ликвидации нарушенного естественного положения матки и влагалищных стенок, а также для устранения нарушения функций рядом расположенных органов — мочевого пузыря и прямой кишки.
Основные принципы, которые следует соблюдать при проведении операции:
- Устранение всех имеющихся дефектов фасции тазового дна, восстановление его структуры;
- Создание леваторного отверстия оптимального размера и др.
- Коррекция положения матки по отношению к тазовым стенкам: без особого отклонения вперед/назад, на достаточной высоте, без латерального смещения;
- Формирование эластичного влагалища оптимальной длины, с соблюдением соотношения стенок и леваторов;
- Сохранение подвижности органов;
- При необходимости — использование методик, направленных на предотвращение рецидивов.
Тактика хирургического лечения у каждой пациентки предусматривает базовую операцию, цель которой — надежная фиксация влагалищных стенок (вагинопексия), а также коррекцию возникших функциональных нарушений. При имеющемся недержании мочи напряжения в дополнение к вагинопексии проводится уретропексия, выполняемая через позадилонный и трансобтураторный доступ. При имеющейся несостоятельности тазовых мышц проводится кольпоперинеолеваторопластика, по показаниям — сфинктеропластика.
Как показали проведенные исследования, у 40% пациенток заболевания является дисплазия соединительной ткани. Поэтому огромное распространение сегодня получила коррекция патологии с помощью сетчатого протеза. По сравнению с пластикой собственными тканями вероятность рецидива пролапса при использовании импланта минимальна.
При классической промонтофиксации методом лапароскопии гистерэктомия, сакровагинопексия проводится с применением синтетического сетчатого MESH протеза. При пролапсе тазовых органов через лапароскопический доступ проводится сакровагинопексия, вагинопексия с использованием собственных связок, ушивание паравагинальных дефектов.
Однако у этой методики имеется недостаток: невозможность создать влагалище достаточной эластичности и длины. Также при этом методе не удастся добиться правильного соотношения стенок влагалища и леваторов, подкорректировать леваторное отверстие до нормальных размеров (широкого входа во влагалище). Кроме того, методика подразумевает отсепаровку тканей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой, в этих местах устанавливается и фиксируется к влагалищным стенкам сетчатый имплант. Со временем в месте фиксации сетки могут появляться эрозии или нагноения. Нередко при проведении операции удаляется матка, несмотря на то, что проблема касается не матки, а связочного аппарата. Учитывая вышеперечисленные детали, мы не используем в таком классическом виде метод промонтофиксации и, если отсутствуют показания, матка не удаляется .
При вагинальном доступе возможна вагинальная гистерэктомия, передняя и/или задняя кольпорафия. При использовании этого метода можно сформировать правильное соотношение стенок влагалища и леваторов, провести коррекцию леваторного отверстия до нормальных размеров, уменьшив вход во влагалище. Позитивным можно назвать отсутствие сетчатого протеза в зоне вмешательства, поскольку нет риска развития MESH-осложнений (нагноения и эрозии). Однако, с другой стороны, проблематично надежно зафиксировать шейку матки, что нередко становится причиной рецидива. Кроме того, при этом методе хирурги зачастую удаляют матку, что нельзя назвать оптимальным решением. Поэтому данная методика в качестве изолированного метода при коррекции генитального пролапса у нас не используется. Ее применение возможно лишь при лечении пожилых или ослабленных больных, у которых отсутствуют половые отношения, а также при имеющихся противопоказаниях для проведения общей анестезии, поскольку комбинированный доступ невозможен.
Комбинированный доступ — лапароскопия и вагинальный доступ — это оригинальная авторская методика, на которую получен патент № 2015126579 РФ «Способ лапароскопической промонтофиксации». Разработанная нами облегченная промонтофиксация с используемыми для вагинальной пластики собственных тканей (кольпоперинеолеваторопластика или сфинктеропластика) — наиболее надежная и безопасная методика для лечения пролапса тазовых органов. Технология оперативного лечения при выпадении матки и влагалища позволяет восстановить естественную работу половой системы.
Облегченная промонтофиксация, относящаяся к симультанным операциям, сочетает сшивание крестцовых связок методом лапароскопии с облегченной промонтофиксацией, при которой протез фиксируется за шейку матки и связки, сетка при этом не контактирует с влагалищной стенкой, а также вагинальную пластику собственными тканями. Разработанную нами комбинированную методику, по мнению экспертов, можно назвать надежной и безопасной в лечении тазового пролапса, которая позволяет при выпадении матки и влагалища восстановить естественную работу органов.
