Лапароскопические операции при эндометриозе

При генитальном эндометриозе единственным радикальным способом лечения является операция, в ходе которой удаляются все имеющиеся очаги патологии. Чаще хирургическое вмешательство проводится методом лапароскопии. Среди наиболее часто встречающихся: лапароскопия по удалению эндометриоидных кист и очагов на яичниках, мочевом пузыре и мочеточниках, брюшине, толстой кишке, при ретроцервикальном эндометриозе.

По сравнению с другими методами, например, гормонотерапией, оперативное вмешательство является наиболее эффективным. Нужно учесть, что при отсутствии лечения эндометриоидные клетки распространяются на другие структуры, поражая органы и системы, при этом возникает спаечный процесс. Появляются симптомы, характерные для заболеваний других органов. Например, при эндометриозе кишечника усиливается кишечная перистальтика, при поражении мочевого пузыря — учащается мочеиспускание, о распространении патологического процесса на легкие свидетельствует кровохарканье, беспокоящее пациентку при менструациях.

Показания к операции при эндометриозе

Лапароскопия может быть проведена с целью диагностики, лечения и наблюдения за пациенткой с эндометриозом. Показанием являются:

• наличие эндометриоидных кист яичников;
• ретроцервикальный эндометриоз;
• внутренний эндометриоз;
• распространение очагов на другие органы (мочевыводящие, кишечник) с нарушением их функций;
• наличие миомы матки и патологий эндометрия, требующих хирургического лечения;
• спаечный процесс, предшествующий эндометриозу, приведший к бесплодию;
• неэффективность медикаментозной терапии, длящейся не менее 6 месяцев;
• непереносимость гормональных средств для лечения эндометриоза;
• болевой синдром, не поддающийся анальгетикам;
• менометроррагия.

Виды хирургического лечения

Для удаления очагов эндометриоза может быть использован метод лапароскопии — патологические ткани удаляются, при этом орган сохраняется, а также радикальная операция — удаление матки с придатками, после чего проводится ревизия брюшины и других органов. У некоторых пациентов для достижения лучшего результата может потребоваться комбинирование методов.

Радикальные операции сегодня проводятся в тяжелых ситуациях, когда другие методики неэффективны, также у пациенток, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

Наиболее востребованным способом сегодня считается лапароскопия, в ходе которой можно удалить все имеющиеся эндометриоидные очаги. К тому же все действия хирурга выполняются через несколько небольших разрезов, размер которых не более 2 мм. Более того, минилапароскопия не требует наложения швов, среди ее преимуществ — отличный косметический результат и короткий период восстановления.

При эндометриозе возможно вовлечение в процесс других органов полости брюшины и таза. В ходе оперативного лечения важно удалить все патологические ткани, поэтому хирург должен в совершенстве владеть методиками проведения гинекологических, проктологических, урологических операций. Одновременное проведение ряда хирургических вмешательств в ходе одной анестезии, к примеру, при сочетании миомы и эндометриоза, нагрузка на организм ниже, госпитализация — короче, восстановление — быстрее. Например, при лечении нескольких заболеваний, требующих оперативного вмешательства, в прежние времена интервал между каждой операцией составлял, как минимум, 1-1,5 месяца, выздоровление, таким образом, занимало значительно больше времени.

В чем сложность оперативного лечения эндометриоза

При лечении наружного эндометриоза немаловажное значение имеет уровень мастерства и опыт хирурга, ведь эндометриоидные очаги поражают различные органы полости брюшины и малого таза. Для полного выздоровления они все подлежат удалению, при этом все манипуляции должны быть проведены максимально бережно, чтобы не нанести ущерб другим органам. Особую осторожность следует соблюдать при оперировании молодых пациенток, планирующих в дальнейшем рождение детей.

Поэтому хирург, проводящий операцию, должен в совершенстве владеть методами хирургического лечения в гинекологии, урологии, проктологии. Случается, что врач имеет сертификат, дающий юридическое право на проведение только гинекологических операций, без возможности вмешательств на кишечнике или органах мочевыводящей системы. Такому врачу, не имеющему достаточного опыта, не под силу справиться со сложной ситуацией. Если во время операции рядом не окажется специалиста, владеющего методикой лапароскопии, то велика вероятность того, что очаги эндометриоза не будут удалены радикально, что непременно повлечет развитие рецидивов в дальнейшем.

У меня за плечами тысячи проведенных гинекологических, проктологических, урологических операций, владея четырьмя специальностями, я могу предложить своим пациенткам качество и безопасность. Среди пациенток, которые приезжают с разных уголков мира, есть такие, кто имеет в анамнезе 3-4 операции по удалению глубоко инфильтративного эндометриоза с многочисленными очагами в других органах. После проведенного в клинике лечения многие пациентки даже с запущенным эндометриозом 4-й стадии смогли познать радость материнства и возможность наслаждаться возвращенным качеством жизни.

Сегодня разработана специальная диагностическая программа для больных с наружным и внутренним эндометриозом, существует определенный алгоритм выбора тактики хирургического лечения. Придерживаясь составленных рекомендаций, врачи могут избежать риска интраоперационных осложнений.

Основные положения, используемые при лечении наружного генитального эндометриоза

Избавиться от эндометриоза можно только с помощью грамотно проведенного оперативного вмешательства. Что касается гормональных препаратов, то их использование в послеоперационный период дает возможность снизить риск развития рецидива с 7% до 3%.

Оптимальным доступом при операции у ретроцервикального эндометриоза признан лапароскопический. Среди его преимуществ: возможность визуализации, иссечение очагов выполняется в пределах здоровых тканей, в том числе из стенки полых органов (кишки, мочеточника, мочевого пузыря), при этом целостность просвета не нарушается благодаря улучшенной техники сбривания очага. Подобные действия позволяют получить великолепный функциональный результат. В случае нарушения целостности серозномышечного покрова таких органов ушивание проводится особенно тщательно, с использованием атравматичных игл и синтетического рассасывающегося шовного материала.

При проведении ревизии органов брюшины и малого таза осуществляется тщательное обследование диафрагмы, маточных труб, аппендикса и тонкой кишки, поскольку при инфильтративном эндометриозе поражение этих структур является часто встречающимся. Такой очаг, пропущенный при операции, может стать причиной осложнений — острого аппендицита, кишечной непроходимости в тонкой кишке, появления спаек, рецидива и даже бесплодия.

При вовлечении в процесс аппендикса проводится аппендэктомия, при поражении тонкой кишки используется методика сбривания очага — «шейвинг» — с ушиванием раны, кишка при этом сохраняется, аналогично действуют при поражении маточных труб. Для удаления эндометриоидных очагов на диафрагме — низкотемпературная плазма с использованием установки «Зеринг» производства Германии.

При проведении операции следует учитывать анатомические особенности органов малого таза, расположение нервных и сосудистых структур — все они должны быть, по возможности, сохранены. При резекции толстой кишки лапароскопическим методом для лучшей результативности мною разработана новая концепция выполнения: при любой локализации эндометриоидного очага удалить лишь 3-4 см кишки (в отличие от 15-25 см, удаляемых большинством колоректальных хирургов). При этом ампула прямой кишки остается в сохранности, что позволяет сохранить функцию дефекации.

Благодаря использованию инновационных электрохирургических комплексов и платформ для диссекции тканей: ультразвуковых ножниц и «LigaSure» — аппарата дозированного электротермического воздействия (производства Швейцарии) — операция проходит быстро и практически без кровопотери.

При имеющихся эндометриодных кистах, особенно двухсторонних, всегда исследуется кровь пациенток на содержание антимюллерова гормона (АМГ), снижение показателей свидетельствует об уменьшении фолликулярного резерва яичников. Тогда после удаления кисты лучше отказаться от коагулирования ложа яичника, вместо этого воспользоваться безопасным, но весьма эффективным гемостатиком «Перклот» (Италия). Изготовленный из картофельного крахмала, он рассасывается через неделю, что позволяет сохранить имеющийся фолликулярный запас яичников, не сокращая его вследствие гемостаза ложа привычным электрохирургическим инструментом с использованием биполярной и монополярной коагуляции.

В качестве дополнения к инновационным хирургическим технологиям для предотвращения появления сращений между маточными трубами и ближайшими органами после операции используются противоспаечные барьеры и гели. Огромное значение уделяется также профилактике тромбозов и тромбоэмболий — самых распространенных операционных рисков.

Послеоперационный период

• После проведенной лапароскопии пациентки поднимаются с постели уже в день операции, выписка, как правило, возможна на 1-4 день — это зависит от объема вмешательства и тяжести состояния.
• Трудоспособность восстанавливается через 10-14 дней.
• В течение месяца лучше исключить интимные отношения.
• Назначаются гормональные препараты, содержащие эстроген.

Для скорейшего восстановления и нормализации функции яичников прием гормональных препаратов показан на протяжении нескольких месяцев. Показателем выздоровления будет отсутствие жалоб и признаков рецидива заболевания. По статистике, около 30% женщин после операции способны забеременеть. При отсутствии беременности на протяжении года пациентка направляется на ЭКО. По окончании лечения женщине рекомендовано наблюдение у гинеколога с осмотрами и УЗИ каждые три месяца. Также необходимы регулярные осмотры урологом и проктологом с целью профилактики.

Эндометриоз и беременность

Грозным последствием эндометриоза является бесплодие, около 40% женщин испытывают проблемы с зачатием. Безусловно, симптомы эндометриоза весьма разнообразны, но в некоторых случаях они либо отсутствуют, либо выражены незначительно. Подчас женщины годами лечатся от бесплодия, а ведь достаточно пройти обследование, чтобы найти проблему.

Сложности с зачатием характерны для генитального эндометриоза яичников и маточных труб. Среди существующих причин бесплодия — нарушение процесса овуляции, непроходимость труб, проблемы с имплантацией плодного яйца, спайки, изменения в яичниках, негативное действие на сперматозоиды и т.п. Если же беременность, несмотря на многочисленные препятствия при наличии эндометриоза, все-таки наступает, существует серьезный риск ее прерывания. Поэтому весь срок вынашивания женщина должна наблюдаться у специалиста, скрупулезно выполняя все врачебные рекомендации.